多因复合(下)

□ 郭立中 朱垚 南京中医药大学周仲瑛名医工作室

痰瘀互结

津血同源,为水谷精微所化生,流行于脉内者为血,布散于脉外、组织间隙之中则为津液,通过脏腑气化作用,出入于脉管内外,互为资生转化。在病理状态下,津凝为痰,血滞为瘀,各具特有的征象。痰瘀因均为津血不归正化的产物,故在病理状态下,又有内在的联系,往往互为因果,胶结难解。

一方面,在某一病因作用下,津血的正常转化同时受到影响,导致痰瘀同生。如热邪可以炼液成痰,而血液受热煎熬,又可结而成瘀;寒邪客于络脉,寒凝血滞而瘀,寒邪伤阳,液聚为痰。另一方面,痰瘀亦可互生。痰浊阻滞脉道,妨碍血液循行,则血滞成瘀。瘀血阻滞,脉络不通,影响津液正常输布,或离经之血瘀于脉外,气化失于宣通,以致津液停积而成痰。唐容川在《血证论》明言:“痰亦可化为瘀”,“血积既久,亦能化为痰水”。故周仲瑛认为,痰阻则血难行,血凝则痰易生;痰停体内,久必化瘀;瘀血内阻,久必生痰。在病变过程中可以互为因果。

由于痰瘀相伴为患,在具体治疗时,第一需分清二者先后及主次关系,确定化痰与祛瘀的主从,或是痰瘀并治。治痰治瘀虽然主次有别,但痰化则气机调畅,有利于活血;瘀祛则脉道通畅,而有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消,瘀去痰散”之意。若痰瘀并重则当兼顾合治,分消其势,使其不致互相狼狈为患。同时应注意不可孟浪过剂,宜“中病即止”,以免耗伤气血阴阳,变生坏病。选药以平稳有效为原则,慎用毒猛辛烈之品。第二,还应注意调补五脏,求因从本图治,此即“见痰休治痰,见血休治血”之理。第三,当疏利气机,因“气行则痰行”、“气行则血行”,所以治疗痰瘀同病一般应配理气药,行滞开郁,条达气机,以助化痰祛瘀药发挥效应。第四,当注意求因定位,辨证分治。由于痰瘀的生成既可因于邪实,亦可缘于正虚,病变涉及脏腑、肢体、骨节、经络、九窍等。故对痰瘀的治疗不仅有轻重缓峻之分,还应审证求因,在化痰祛瘀的基础上,根据邪正的虚实、脏腑病位的不同,配合其他相应治法。

邪实正虚

邪实正虚是指病人临床表现既有邪气实的一面,又有正气虚的一面,多呈虚实相兼的局面。一般而言,外感病症初起常以邪实为主,若邪气过盛,正不敌邪,进而导致正气耗伤,病情多由实致虚,或表现为虚实夹杂。内伤病症多在久患痼疾、脏腑气血阴阳亏损的基础上,复加某种诱因导致病情发作或加重,出现气滞、血瘀、水停、痰聚、风动、毒蕴诸变,这些病理因素,或助邪或伤正,导致阴阳失调,气机逆乱,从而表现因虚致实,虚实并见的特点。

由于人是一个极其复杂的有机体,邪正虚实往往错杂相兼,初病未必就实,如虚体感冒,治当扶正解表;久病亦未必就虚,往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲劳乏力、腰酸膝软、口干便溏等肝脾肾俱损的征象,又有胁痛、脘痞、尿黄、纳差、目赤、口苦、口臭、舌红苔黄腻、脉弦滑等湿热瘀毒互结之表现。治疗当视其虚实程度,选用水牛角、丹皮、赤芍、紫草、草果、虎杖、田基黄、白花蛇舌草、半枝莲、茵陈、大黄、龙胆草、山栀等药泻其实,同时又须酌用太子参、炙鳖甲、茯苓、白术、枸杞子、桑寄生、石斛、生地、楮实子等补其虚。

对虚实夹杂的治疗周仲瑛强调一定要详辨是因病致虚,还是因虚致病,治病和补虚应该以何为主、为先,分清邪正虚实的轻重缓急,选择扶正与祛邪治法的主次、先后,同时要特别注意“大实有羸状,至虚有盛候”的情况,这是提高疑难杂症疗效的关键。

多脏同病

临床上病人多非一脏一腑为病,病变往往涉及多个层次、多个脏腑。由于五脏互为资生制约,脏与腑表里相合,病则互相影响,故治疗不仅要按其相生、相克关系从整体角度立法,有时还需两脏或多脏同治,把握疾病传变的规律,采取先期治疗,切忌顾此失彼,只看表象,不求本质;只看现状,忽视因果关系等。

由于病的特异性,首犯部位不同,所病脏腑亦有先后主次之别。如哮喘的病变过程涉及到肺、心、肾等多个脏器,但总以肺气上逆为主,病变主脏在肺,同时因肺为气之主,肾为气之根,心脉上通于肺,病则互为因果,故与心、肾亦有密切关系,后期可因肺不主气、肾不纳气、命门火衰、心阳失用导致喘脱。此外,基于脏腑之间的生克制约关系,不少病证极易传及相关脏腑,如表里相传(胃病传脾等)、母子相传(肾病及肝等)、乘侮相传(肝病及脾等)。或因某一脏腑功能失调产生的病理产物损伤其他脏腑而致病,如水气凌心犯肺,痰瘀蒙蔽心脑神机等。(全文完)