锡纯效方治功血经验

功能性子宫出血乃祖国医学之崩漏和“月经过多”症范畴,吾师朱良春教授论治崩漏,首分气虚或阳虚、血虚与阴虚、血热或郁热、血瘀或兼夹之不同,并遵“崩中为气不摄血,漏下乃血不归经”之说,常用补气摄血引血归经之法,尤其善用张锡纯之“安冲汤”并“固冲汤”加减每收佳效。朱师指出:“要掌握崩漏各种证型的症候特点,才能对证用药。”今将朱师辨证用药浅析如下,以证朱师深究近代临床大家张锡纯效方之一斑。

气阳虚则选“固冲”

补气温阳涩兼通

崩漏之气虚乃指中气虚弱,气不摄血;阳虚乃指脾肾阳虚。气虚者每见面白浮肿,舌质淡,苔薄白腻或舌边有齿痕,脉象多细软无力。且见气短、畏寒、自汗或四肢肿胀、纳减、便溏、月经过多,经血稀薄等证。脾肾阳虚亦见面浮,舌淡,脉多沉软、右部更甚,且有恶寒肢冷,大便晨泻,腰背酸痛,月经淋漓,量时多时少,血色稀淡等症。

对气阳虚两证,朱师在“固冲汤”的基础上演变成“固冲温补汤”。处方:炙黄芪30~60克,山萸肉24克,炒白术20克,乌梅、海螵蛸、艾叶各15克,阿胶、茜草、炙甘草各10克,血余炭9克(研细用药汁分3次送服),脾肾阳虚者酌加制附子10克,炮姜炭8克,鹿角霜30克,此方不但对中气虚弱、气不摄血之崩中证多应手取效,而选加后3味药治疗脾肾阳虚之崩漏亦屡屡获效。

漏症病机复杂,治崩漏首调冲任,而调冲任奇经必须从治脾肾入手。临床中所见崩漏证属脾肾虚者居多,张锡纯谓“肾脏气化不固,而冲任滑脱也”,其“固冲汤”乃补肾益气,固摄冲任,标本兼顾。朱师宗其法而加减原方,自拟“固冲温补汤”,用艾叶、阿胶、血余炭以取代煅龙牡、棕边炭、五倍子,此乃以清代浊、以廉代贵、以简代繁之思,盖煅龙牡、棕边炭煎后药味混浊,颇难过口,且棕边炭常缺货或药店无备,五倍子价昂货缺,乡村药店少备。用阿胶、艾叶乃取《金匮》胶艾汤温经升举、固阴和阳之意,颇合气阳虚而气化不固、冲任滑脱之崩漏证型。血余炭去瘀止血,乃治崩漏效药,当代临床大家邓铁涛教授常以一味血余炭治崩漏,每次服3克,一日3次,每次发病重复使用一味血余炭亦能根治。此乃邓老和朱师博研古方,深悟《千金方》一味血余炭治崩中漏下,赤白不止之妙。

张锡纯认为冲任脉相连,气化相通,又为肾脏之辅弼,故肾虚不藏,冲脉不敛,即致滑脱,可见经血大下,胎元不固。“固冲汤”用黄芪、白术补气升陷,萸肉、杭白芍益肾敛肝固脱,且能滋阴养血。海漂蛸、茜草、煅龙牡固涩下焦。朱师指出:“海螵蛸、茜草相伍,能涩、能行,大有调协之功,海螵蛸咸温下行,主女子赤白漏下,又能涩精秘气;茜草既能止血治崩,又能补益精气,涩中寓通,二药相伍不仅能固涩下焦,而能通利血脉,为何要通?盖非通则经气不能行,非通不能入脉,这是调理奇经的一个重大法则,足以启迪后人。”朱师又谓“暴崩乃冲任失守,下焦不固,证情最急,治肝、治脾总有鞭长莫及之弊,莫若固摄冲任为先,待血崩止后,再调肝肾脾以治其本”。张锡纯力主酸敛以救欲脱之候,元气之虚,阴阳失和。朱师在此方演变中用乌梅易白芍,更增酸敛救脱之力以助山萸肉敛肝舒脾,更助固阴和阳、固涩下焦之力。

血热阴虚用“安冲”

权衡清补大法同

《内经》云 “阴虚阳搏谓之崩”,指出崩证之因,乃阴虚之热。虚火乘于阴分,与血搏结,即表现阴虚血热的证候。阴虚肾水不足,除先天禀赋不足原因外,多见化源不足,即脾虚不能生血或房劳过度、生育过多(现今之流产过多)、五志化火等。望诊见面有红点,舌苔深黄,质绛有刺,唇燥而裂,脉洪数,按之有力。主证有烦热,鼻衄、齿衄,渴喜冷饮,大便燥结,小便短赤,经量如崩,经色紫黑,但血热与郁热不可混淆。郁热乃因气郁化火,木失条达,肝气横逆,疏泄太过而致崩漏。治以解郁清肝,令其条达即可使阴阳平衡,诸症消除,朱师常用丹栀逍遥散加减即效。前贤论治崩漏,有“初用止血以塞其流,中用清热凉血以澄其源,末用补血以复其旧”,此三大法则虽适合指导血热崩中之型的治疗,但虚实热瘀常混杂出现,三法不能截然分开,张锡纯“安冲汤”集诸法于一方,有止血不留瘀、清热不凉遏、调补不闭邪的特点。朱师权衡补清通涩,明辨气血开泄太过与固摄无权,并注重澄源复旧,对血热虚火崩漏,善用张锡纯“安冲汤”加减,自拟“安冲清补汤”。处方:生黄芪、炒白术、大生地、川断、白头翁各18克,茜草、生白芍、海螵蛸各10克,贯仲、生地榆各30克,此方对阴虚阳搏,血热或夹瘀者每收速效。

方中用白头翁之意,乃朱师从《伤寒论》治厥阴热痢下重用白头翁汤,及《金匮》治妇人产后下痢虚极,用白头翁加甘草阿胶汤悟出,白头翁可治肝热下迫大肠的热痢,故可借治阴虚阳搏、虚火肝热下迫冲任致血热妄行的崩漏。朱师在加减“固冲汤”去煅龙牡,加减“安冲汤”即本方去生龙牡,均考虚崩漏多兼夹血瘀,龙牡毕竟有涩血凝血之嫌,不利于消除瘀滞。生地榆、贯仲是常用的止血凉血药,均涩中兼通,均能收缩子宫。“安冲汤”去龙骨、牡蛎加白头翁、贯仲、生地榆,有“火去妄出自息”之意;且寓塞流、澄源、复旧,标本同治之妙。补清同用是治疗阴虚血热和阴虚火旺证候的大法,鉴于阴虚是本,火热为标,故用药当滋阴为主,清热为辅。崩漏所见的热象,多属虚火,与实热截然有别,本方是在调补脾肾、滋补阴血的前提下,酌加清热凉血止血之品,这和本末倒置专用寒凉和过用寒凉药物损脾伤正、化燥伤阴不可同日而语。

朱师深究张锡纯效方治疗功能性子宫出血,在继承中大胆创新,吾辈效法得心应手,颇觉方简效宏。朱师指出“无论是何种原因引起的崩漏,均是气血功能失调的反映,又都与肝脾肾有关”,故朱师治漏下又自拟验方“羊藿逍遥汤”。处方:淫羊藿10克,当归、生白芍各12克,甘草、柴胡各5克,青陈皮各6克,党参、鸡血藤各15克,随证加味治疗久漏气血两虚、冲任失调、经行淋漓多日不净者,每收佳效。朱师尤喜用淫羊藿调整内分泌疾患,取其有类似肾上腺皮质激素之效,淫羊藿温而不燥,补而不腻,调燮肾之阴阳,且暖胃醒脾最有著效。

朱师常谓:“治疗崩漏,必须随时注重胃气,用药处处照顾胃气,不使有伤,滋而不腻,补而不呆,证虽有热不可纯用寒凉止血药,证属有瘀,亦不可专以峻攻克伐之剂,避免损伤脾胃冲和之气。”《女科经论》引李东垣“血崩日久化寒主升举论”云:“前虽属热,下焦久脱,已化为寒,久沉久降,寒湿大胜,当急救之”,此乃提示崩漏失血后,阴血骤虚,气随血耗,热随血去,此时元气阴血均为不足,症即由热转寒或真寒假热之象。张景岳称此症为血厥,急当甘温培本,回阳救逆。朱师谓“此等危证应选《景岳全书》六味回阳饮(人参、制附子、炮姜炭、甘草、熟地、当归)合自拟‘温补固冲汤’加减”。崩后出现潮热见证者,此即真寒假热之象,大忌寒凉止血药。薛立斋指出“若潮热咳嗽,脉数,乃元气虚弱,假热之脉,尤当用人参温补”。李东垣强调“下血症须用四君子补气药收功”,此乃崩漏得治,正气未复,朱师之“羊藿逍遥汤”合四君子汤加减亦有澄源复旧之佳效。功能性子宫出血,如不重视脾胃及肝肾阴阳的调整,即不重视复旧,临床常见复发的病例。此外,饮食宜忌、远房欲均须纳入医嘱之内容。(邱志济)