使用对药治顽痹

□ 邱志济

前贤施今墨先生谓“对药”作用即辨证法中相互依赖,相互制约在实践中的体现。国医大师朱良春在长期的临床实践中,独创辨证和辨病相结合的“对药”临床经验,疗效独特,法度严谨而神化无迹,现浅析如下。

巧伍妙用,精细入微,益肾壮督,首重温阳用对药

朱老师治疗顽痹首重益肾壮督,而益肾壮督首重温阳,常谓“阳衰一分,则病进一分,阳复一分,则邪却一分”。为此朱老师在温阳为主时常用桂枝、附子为对,川乌、桂枝为对,附子、北细辛为对,附子、苍术为对,附子、薏苡仁为对,颇有随所伍而异其用之妙。桂枝、配附子乃取《伤寒论》“桂枝附子汤”之意,有温经散寒祛风除湿之功,桂枝散表寒以通阳化湿,附子温经络以逐寒祛湿。乌头配桂枝,取金匮“乌头桂枝汤”之意,桂枝温里温外,其力虽弱,得乌头则力大,乌头得桂枝,不但温里之功强,且除寒、开痹、散表之功宏。附子配细辛一为温肾助阳,一为温经散寒,且解表宣通力大,乃有扶阳之中促助解表,解表之中顾护阳气之妙。

湿盛则阳衰,水盛则火衰,故朱老师常祛湿温阳并举,用附子、苍术为对,附子、薏苡仁配对。朱老师治湿痹还常用大剂量薏苡仁配对,温阳利湿以除痹。益肾壮督亦重益气填精补髓,故常用鹿角片、肉苁蓉为对,黄芪、当归为对,附子、地黄为对,乃取“斑龙丸”之意,益肾壮督,温而不烈。鹿角,气血俱充,不仅温阳益气,而且益阴而填精补髓,与肉苁蓉、与地黄配对,则滋培润育之力更大。此外还常用补骨脂、杜仲为对,仙灵脾、骨碎补为对,鹿衔草、菟丝子为对,川断、狗脊为对,以填精固肾,秘摄真元。这些对药涩而兼润,补而能固,为有节制之师。尤其是补骨脂,气香而腥,补命门,纳肾气,益肾壮督尤有显效。此药温能祛寒,辛能散结,润能起枯,涩能固脱,温通益损之功颇宏。朱老师指出,“益肾壮督”包含两个涵义,一是补益肝肾精血,二是温化肾督阳气,阴充阳旺,自可驱邪外出,也可御敌不致再侵。何来反复发作?故喜用生地配黄芪、淫羊藿配知母、附片配知母、以取阴阳互生,气血两调之功,朱老师认为滋阴阳,益气血,是益肾壮督的变法也。朱老师又谓“益肾壮督不仅适用顽痹的稳定期,恢复期的治疗,即使在起病初期,发展期也可采用。”

养血祛风,宣痹定痛,分型论治用对药

朱老师治痹除注重分期论治,初宜峻猛,中则宽猛相济,末宜宽缓取胜之外,分型论治以益肾壮督贯穿始终,尤其注重治风先理血,每在益肾壮督的同时配合养血祛风,宣痹定痛。“对药”常用有黄芪、当归为对,丹参、鸡血藤为对,生白芍、甘草为对,穿山甲、徐长卿为对,寻骨风、骨碎补为对。偏风者加用海桐皮、海风藤为对。偏寒者(受寒加剧,得温则减)制草乌、川乌为对,乃因二乌虽皆温散定痛之药,但川乌力缓而效持久,草乌效速而不耐久,两者并用则速效而持久。偏湿者(痛处有重着感,肌肤麻木)常用苍白术为对,羌活、钻地风为对,乌梢蛇、蚕砂为对或威灵仙、生白术为对,意在风能胜湿,亦即祛风健脾除湿。朱老师常大剂量使用黄芪、当归,从化源滋生处着力。盖人之阳气,资始在肾,资生在脾,且顽痹症多久服风药,当有疏风勿燥血之意。且临床使用大剂量益阴和阳药。速收养营镇痛之殊功者屡见不鲜。宣痹定痛,朱老师首选徐长卿、穿山甲,考两药皆性温,均能散寒止痛,祛湿利水,化痰消肿,活血解毒等多种功能。均具强胃消食作用,且可气,可血,可上可下,临床配伍可寒、可热、可内、可外、可祛邪、可扶正,故有强壮调节作用。

清热化痰,通络祛瘀,虫蚁搜剔用对药

朱老师治热痹(关节红肿热痛,伴见发热),除常用生石膏、知母为对,木瓜、防己为对外,尤喜用寒水石、知母配对,指出寒水石、生石膏两药清热泻火,除烦止渴之功相似,然寒水石其味咸,入肾走血,不但解肌肤之热,又可清络中之热,肌肤血络内外皆清,较石膏功效更胜一筹。朱老师治热痹还喜热药反佐,其自拟“乌桂知母汤”即以制川乌、川桂枝为对反佐知母、寒水石,长期实践证明颇能提高疗效,久用无弊;白僵蚕、地龙为对,取一升一降,升降协和,舒展经络,以助通络止痛之功。治热痛常规用药收效不显著时加羚羊角粉(每日0.6克)或水牛角代用,或用“犀黄丸”,均为“对药”使用经验的积累和升华。

顽痹偏瘀者(即久痛,缠绵不愈,伴功能障碍)常用桃仁、红花为对;天南星、半夏为对,全蝎、蜈蚣为对,或地鳖虫、蜣螂为对,白芥子、天南星为对,以化瘀通络,去瘀定痛,搜剔经隧骨骱中之痰瘀胶结。朱老师指出,天南星专走经络,善止骨痛,对各种关节久痛均有佳效。顽痹有类风湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨质增生及久治不愈的坐骨神经痛等顽疾。

朱老师指出,痹病有三大主症,除疼痛外还有肿胀和僵直拘挛,活动受艰。“肿胀”是湿、痰、瘀胶阻不消,化瘀祛湿并用能提高疗效,肿胀早期除常用苍术、黄柏对药外,尤喜用防己、土茯苓为对,对肿、胀、痛因关节积液久不除者,除用麻黄配白芥子外,每用泽兰、泽泻为对,一以活血祛瘀见长,一以利水渗湿功胜,活血利水,相得相助,屡收佳效。肿胀中后期朱老师除上述之天南星、白芥子配对和虫类对药之外,常选用刘寄奴、苏木为对以助肿胀的速消。“僵直拘挛”乃痹症晚期之见症,不仅痛胀加剧,而且功能严重障碍,生活不能自理,朱老师在细辨阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇后,常用山羊角、露蜂房为对,蜣螂虫、水蛭为对以清热止痛,缓解僵挛。肢节拘挛较甚者选蕲蛇、穿山甲为对,疗效确切。此外还喜用青风藤、海风藤为对和鸡血藤、忍冬藤对药同用,以助养血通络,舒挛缓痛。对伴见肌肉萎缩者,均重用生黄芪、生白术为对,熟地、露蜂房为对,并用蕲蛇粉(每日6克,2次吞)收效屡佳。当然以上对药均需辨证选用上述之益肾壮督养血之培本药对,始可标本同治。

对长期使用激素且用量较大的患者,常呈阴虚火旺证象,如面部烘热,烦躁易怒,夜寐不安,易汗出,口干舌绛红等,朱老师常重用生地、知母为对和元参、甘草为对相助而收佳效。激素减量后,出现精神不振,纳呆,呕恶或怯冷,便溏,阳痿,溲频等脾肾阳虚之症时,常用熟地、附子为对,合用仙灵脾、仙茅,并选补骨脂、露蜂房为对,以提高免疫功能,减少对激素的依赖性,使长服激素患者得以逐步撤除。

朱老师治类风湿高热稽留,心烦不眠,用大剂“清营汤”中,拟生地90克,水牛角60克为对,加虎杖、桑枝为对,以清营解毒,泄热养阴,舒筋通络,每收速效。

治“痛风”,朱老师把西医学之痛风,嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其继发症,命名“浊瘀痹”,初中期按湿浊瘀滞内阻论治,治以泄化瘀浊,蠲痹通络,常用大剂土茯苓、萆薢为对,泽兰、泽泻为对、薏苡仁、玉米须为对,以泄化浊瘀,选秦艽、威灵仙为对,桃仁、赤芍为对,地龙、白僵蚕为对,露蜂房、地鳖虫为对以蠲痹通络,又拟徐长卿、片姜黄为对,宣痹定痛屡收速效。痛风中晚期症见漫肿较甚者,拟加白芥子、胆天南星为对,以化痰消肿,缓痛。痛甚者拟元胡、五灵脂为对,合蝎蜈开瘀定痛。关节僵肿,结节坚硬者用炮山甲、蜣螂虫为对破结开瘀,既可软坚消肿,亦利于降低血尿酸指标。痛风后期,损及脾肾,症见腰痛,血尿时,拟用金钱草、海金砂为对、小蓟、白茅根为对以通淋化石,止血,屡收佳效。

顽痹见证虽有风寒湿痹型,郁久化热型,痰瘀阻络型,瘀热浊毒型,肾督亏虚型之分,但朱老师强调要有灵活性,要因人因证,或一法独用,或两法兼施,才能得到理想的治疗效果。因此“对药”的运用,既要分型据证选用,更要灵活多变,随证加减。临证处方,朱老师用药均在十味左右(益肾蠲痹丸外加),更不因病重而药杂,病愈重而药愈精,也不因病情复杂而面面具到,病愈杂而主治愈明确。

辨病论治用“对药”

朱老师指出在痹症这个比较笼统的概念下,辨证论治也存在一些不足之处,即对疾病产生的具体机制和诊断,缺乏客观指标和依据,用药也缺乏很强的针对性,因此辨证与辨病相结合,研究疾病的证候关系,探索临床诊治的规律,才能相得益彰,从而扩大思路,触类旁通,引伸发展。朱老师指出在辨病角度上加用一些针对性的“对药”,如类风湿性关节炎属自身免疫性疾病,拟加仙灵脾、露蜂房等“对药”调节机体免疫功能,用补肾温阳“对药”健全机体“调节机制”,增强抗病能力,颇能提高疗效。治“痛风”尿酸性关节炎,属代谢障碍性关节病,朱老师均以辨病角度加用土茯苓、萆薢为对,对降低血尿酸有特效。治增生性关节炎,关节软骨退行性病变,抑制骨质增生,延缓关节软骨退变,加用骨碎补、鹿衔草“对药”有显效,又拟附子、白芍为对,现代药理研究能迅速消除退行性,炎症性病变。治疗强直性脊柱炎,朱老师亦每以辨病的角度使用、鹿角片、蕲蛇为温通督脉的主药,收到较好疗效。

综上所述,辨证和辨病相结合,使用对药经验是朱老师的临床经验精华,有些已被现代科学实验所证实,如“益肾蠲痹丸”就是对药经验的升华与成果,我们除治疗顽痹广为应用外,并在治疗内外科的多种疑难杂病中亦颇多应用。