大青龙汤证

太阳中风,脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。

风有阴阳,太阳中风汗出脉缓者,是中于鼓动之阳风。此汗不出而脉紧者,中于凛冽之阴风矣。风令脉浮,浮紧而沉不紧,与伤寒阴阳俱紧之脉有别也。发热恶寒,与桂枝症同。身疼痛不汗出,与麻黄症同。惟烦躁是本症所独,故制此方以治风热相搏耳。热淫于内,则心神烦扰。风淫末疾,故手足躁乱。此即如狂之状也。风盛于表,非发汗不解。阳郁于内,非大寒不除。此本麻黄症之剧者,故于麻黄汤倍麻黄以发汗,加石膏以除烦。

凡云太阳,便具恶寒头痛。若见重者,条中必更提之。凡称中风,则必恶风。桂枝症复提恶风者,见恶寒不甚。

此恶寒甚,故不见其更恶风也。

伤寒脉浮缓、发热恶寒、无汗烦躁、身不疼但重、乍有轻时、无少阴症者,大青龙汤发之。

寒有重轻、伤之重者,脉阴阳俱紧而身疼;伤之轻者,脉浮缓而身重。亦有初时脉紧渐缓,初时身疼。继而不疼者。诊者勿执一以拘也。本论云∶“伤寒三日,阳明脉大,少阳脉小”。脉弦细者属少阳,脉浮缓者系太阴,可以见伤寒无定脉也。然脉浮紧者必身疼,脉浮缓者身不疼,中风伤寒皆然,又可谓之定脉定症矣。脉浮缓下,当有发热、恶寒、无汗、烦躁等证。盖脉浮缓身不疼,见表症亦轻。但身重乍有轻时,见表症将罢,以无汗烦躁。故合用大青龙。无少阴症,仲景正为不汗出而烦躁之症。因少阴亦有发热、恶寒、无汗、烦躁之症,与大青龙同,法当温补。若反与麻黄之散,石膏之寒,真阳立亡矣。必细审其所不用,然后不失其所当用也。

前条是中风之重症,此条是伤寒之轻症。仲景只为补无少阴句,与上文烦躁互相发明,意不重在伤寒。盖烦躁是阳邪,伤寒之轻者有之,重者必呕逆矣。

若脉微弱、汗出恶风者,不可服,服之则厥逆、筋惕肉。此为逆也。

大青龙名重剂,不特少阴伤寒不可用。即太阳中风亦不可轻用也。此条与桂枝方禁对照∶脉浮紧,汗不出,是麻黄症,不可与桂枝汤,以中有芍药能止汗也;脉微弱,自汗出,是桂枝症,不可与大青龙,以中有麻黄、石膏故也。夫脉微而恶风寒者,此阴阳俱虚,不可用麻黄发汗;脉微弱而自汗出,是无阳也,不可用石膏清里。

盖石膏泻胃脘之阳,服之则胃气不至于四肢,必手足厥逆;麻黄散卫外之阳,服之则血气不周于身,必筋惕肉。

此仲景所深戒也。且脉紧身疼宜以汗解者,只尺中迟,即不可发汗,况微弱乎?大青龙症之不明于世者,许叔微始作之俑也。其言曰∶“桂枝治中风,麻黄治伤寒,大青龙治中风见寒脉、伤寒见风脉,三者如鼎立。”此三大纲所由来乎?愚谓先以脉论,夫中风脉浮紧,伤寒脉浮缓,是仲景互文见意处。言中风脉多缓,然亦有脉紧者;伤寒脉当紧,然亦有脉缓者。盖中风伤寒,各有浅深,或因人之强弱而异,或因地之高下、时之乖、和而殊。症固不可拘,脉亦不可执。如阳明中风而脉浮紧,太阴伤寒而脉浮缓,不可谓脉紧必伤寒,脉缓必中风也。按《内经》脉滑曰风,则风脉原无定象。又盛而紧曰胀,则紧脉不专属伤寒。又缓而滑曰热中,则缓脉又不专指中风矣。且阳明中风,有脉浮紧者,又有脉浮大者,必欲以脉浮缓为中风,则二条将属何症耶?今人但以太阳之脉缓自汗、脉紧无汗,以分风寒、列营卫,并不知他经皆有中风,即阳明之中风,无人谈及矣。请以太阳言之,太阳篇言中风之脉症有二∶一曰太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热、鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。一曰太阳中风脉浮紧,发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。

以二症相较∶阳浮见寒之轻,浮紧见寒之重;汗出见寒之轻,不汗出见寒之重;啬啬淅淅见风寒之轻,翕翕见发热之轻,发热恶寒。觉寒热之俱重;鼻鸣见风之轻,身疼见风之重;自汗干呕。见烦之轻,不汗烦躁。见烦之重也。言伤寒脉症者二∶一曰太阳病,或未发热,或已发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。

一曰伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦、微恶寒,脚挛急。以二症相较∶微恶寒见必恶寒之重,体痛觉挛急之轻;自汗出、小便数、心烦,见伤寒之轻,或未发热,见发热之轻,必先呕逆,见伤寒之重;脉浮见寒之轻,阴阳俱紧见寒之重。中风伤寒,各有轻重如此。今人必以伤寒为重,中风为轻,但知分风寒之中、伤,而不辨风寒之轻、重,于是有伤寒见风、中风见寒之遁辞矣。合观之,则不得以脉缓自汗为中风定局,更不得以脉紧无汗为伤寒而非中风矣。由是推之,太阳中风,以火发汗者,无汗可知,其脉紧亦可知∶太阳中风,下利呕逆,其人汗出,其脉缓亦可知也。要知仲景凭脉辨症,只审虚实。不论中风伤寒,脉之紧缓,但于指下有力者为实,脉弱无力者为虚;不汗出而烦躁者为实,汗出多而烦躁者为虚;症在太阳而烦躁者为实,症在少阴而烦躁者为虚。实者可服大青龙,虚者便不可服,此最易晓也。要知仲景立方,因症而设,不专因脉而设。大青龙汤为风寒在表而兼热中者设,不专为无汗而设。故中风有烦躁者可用,伤寒而烦躁者亦可用。盖风寒本是一气,故汤剂可以互投。论中有中风伤寒互称者,如青龙是也;中风伤寒并提者,如小柴胡是也。仲景细审脉症而施治,何尝拘拘于中风伤寒之名是别乎?若仲景既拘拘于中风伤寒之别,即不得更有中风见寒、伤寒见风之浑矣。

夫风为阳邪,寒为阴邪,虽皆因于时气之寒,而各不失其阴阳之性。故伤寒轻者全似中风,独脚挛急不是,盖腰以上为阳,而风伤于上也。中风重者全似伤寒,而烦躁不是,盖寒邪呕而不烦、逆而不躁也。然阴阳互根,烦为阳邪,烦极致躁,躁为阴邪,躁极致烦。故中风轻者烦轻,重者烦躁;伤寒重者烦躁,轻者微烦。微烦则恶寒亦微,阳足以胜微寒,故脉浮不紧。

盖仲景制大青龙,全为太阳烦躁而设。又恐人误用青龙,不特为脉弱汗出者禁,而在少阴尤宜禁之。盖少阴亦有发热、恶寒、身疼、无汗而烦躁之症,此阴极似阳,寒极反见热化也。误用之,则厥逆筋惕肉所必致矣。故必审其症之非少阴,则为太阳烦躁无疑。太阳烦躁为阳盛也。非大青龙不解。故不特脉浮紧之中风可用,即浮缓而不微弱之伤寒亦可用也。不但身疼重者可用,即不身疼与身重而乍有轻时者,亦可用也。

盖胃脘之阳,内郁于胸中而烦,外扰于四肢而躁。若但用麻黄发汗于外,而不加石膏泄热于内,至热并阳明而斑黄狂乱,是乃不用大青龙之故耳。

大青龙汤∶麻黄(六两)桂枝(二两)甘草(二两)杏仁(四十枚)生姜(三两)大枣(十枚)石膏(打碎)以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,温服一升,取微似有汗。

此即加味麻黄汤也。诸症全是麻黄,而有喘与烦躁之不同。喘者是寒郁其气,升降不得自如,故多杏仁之苦以降气。烦躁是热伤其气,无津不能作汗,故特加石膏之甘以生津。然其质沉、其性寒,恐其内热顿除,而外之表邪不解,变为寒中而协热下利,是引贼破家矣。故必倍麻黄以发汗,又倍甘草以和中,更用姜枣以调营卫,一汗而表里双解、风热两除。此大青龙清内攘外之功,所以佐麻桂二方之不及也。

麻黄汤症,热全在表。桂枝症之自汗,大青龙之烦躁,皆兼里热。仲景于表剂中便用寒药以清里。盖风为阳邪,惟烦是中风面目。自汗乃烦之兆,躁乃烦之征。汗出则烦得泄,故不躁,宜微酸微寒之味以和之;汗不出则烦不得泄,故躁,必甘寒大寒之品以清之。夫芍药、石膏,俱是里药。今人见仲景入表剂中,疑而畏之,故不敢用。当用不用,以至阳明实热斑黄狂乱也。夫青龙以发汗名,其方分大小,在麻黄之多寡,而不在石膏。观小青龙之不用可知。石膏不能驱在表之风寒,独清中宫之燔灼。观白虎汤之多用可知。世不审石膏为治烦,竟以发汗用。十剂云∶“轻可去实。”岂以至坚至重之质而能发散哉?汗多亡阳者,过在麻黄耳。用石膏以清胃火,是仲景于太阳经中,预保阳明之先着。加姜枣以培中气,又虑夫转属太阴也。

伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满、或喘者,小青龙汤主之。

发热是表未解,干呕而咳,是水气为患。水气者,太阳寒水之气也。太阳之化,在天为寒,在地为水。其伤人也,浅者皮肉筋骨,重者害及五脏。心下有水气,是伤藏也。水气未入于胃,故干呕。咳者,水气射肺也。

皮毛者肺之合,表寒不解,寒水已留其合矣。心下之水气,又上至于肺则肺寒,内外合邪,故咳也。水性动,其变多。水气下而不上,则或渴或利;上而不下,则或噎或喘;留而不行,则小便不利,而小腹因满也。制小青龙以两解表里之邪,复立加减法,以治或然之症,此为太阳枢机之剂。水气蓄于心下,尚未固结,故有或然之症。若误下,则硬满而成结胸矣。

小青龙汤∶桂枝芍药甘草麻黄细辛干姜(各三两)半夏五味子(各半斤)以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,温服一升。若渴,去半夏,加栝蒌根三两。若微利,去麻黄,加芫花(如鸡子大),熬令赤色。若噎者,去麻黄,加附子一枚(炮)。若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两。若喘者,去麻黄,加杏仁半升(去皮尖)。

表虽未解,寒水之气已去营卫,故于桂枝汤去姜枣,加细辛、干姜、半夏、五味。辛以散水气而除呕,酸以收逆气而止咳,治里之剂多于发表焉。小青龙与小柴胡,俱为枢机之剂。故皆设或然症,因各立加减法。盖表症既去其半,则病机偏于向里,故二方之症多属里。仲景多用里药,少用表药。未离于表,故为解表之小方。然小青龙主太阳之半表里,尚用麻黄、桂枝,还重视其表;小柴胡主少阳之半表里,只用柴胡、生姜,但微解其表而已。

此缘太、少之阳气不同,故用表药之轻重亦异。小青龙设或然五症,加减法内即备五方。小柴胡设或然七症,即具加减七方,此仲景法中之法,方外之方,何可以三百九十七、一百一十三拘之?伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,小青龙汤主之。服汤已渴者,此寒去欲解也。

水气在心下则咳,为必然之症。喘为或然之症,亦如柴胡汤症。但见一症即是,不必悉具。咳与喘,皆水气射肺所致。水气上升,是以不渴。服汤已而反渴,水气内散,寒邪亦外散也。此条正欲明服汤后渴者是解候。恐人服止渴药,反滋水气,故先提不渴二字作眼,后提出渴者以明之。服汤即小青龙汤。若寒既欲解,而更服之,不惟不能止渴,且重亡津液,转属阳明而成胃实矣。能化胸中之热气而为汗,故名大青龙,能化心下之水气而为汗,故名小青龙。盖大青龙表症多,只烦躁是里症;小青龙里症多,只发热是表症。故有大小发汗之殊耳。发汗、利水,是治太阳两大法门。发汗分形层之次第,利水定三焦之浅深。故发汗有五法∶麻黄汤汗在皮肤,乃外感之寒气;桂枝汤汗在经络,乃血脉之精气;葛根汤汗在肌肤,乃津液之清气;大青龙汗在胸中,乃内扰之阳气;小青龙汗在心下,乃内蓄之水气。其治水有三法∶干呕而咳,是水在上焦,在上者发之,小青龙是也;心下痞满,是水在中焦,中满者泻之,十枣汤是也;小便不利,是水在下焦,在下者引而竭之,五苓散是也。其他坏症、变症虽多,而大法不外是矣。