陷胸汤证

病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。

阳者,指外而言,形躯是也;阴者,指内而言,胸中心下是也。此指人身之外为阳、内为阴,非指阴经之阴,亦非指阴症之阴。发阴、发阳,俱指发热。结胸与痞,俱是热症。作痞不言热入者,热原发于里也。误下而热不得散,因而痞硬。不可以发阴作无热解也。若作痞谓非热症,泻心汤不得用芩、连、大黄矣。若栀子豉之心中懊,瓜蒂散之心中温温欲吐,与心下满而烦,黄连汤之胸中有热,皆是病发于阴。

结胸无大热,但头微汗出者,此为水结在胸胁也,大陷胸汤主之。

上条言热入是结胸之因,此条言水结是结胸之本,互相发明结胸病源。若不误下则热不入,热不入则水不结。

若胸胁无水气,则热必入胃而不结于胸胁矣。此因误下热入,太阳寒水之邪,亦随热而内陷于胸胁间。水邪、热邪结而不散,故名曰结胸。粗工不解此义,竟另列水结胸一症,由是多歧滋惑矣。不思大陷胸汤丸,仲景用甘遂、葶苈何为耶?无大热,指表言。未下时大热,下后无大热,可知大热乘虚入里矣。但头微汗者,热气上蒸也。余处无汗者,水气内结也。水结于内,则热不得散;热结于内,则水不得行。故用甘遂以直攻其水,任硝、黄以大下其热,所谓其次治六腑也,又大变乎五苓、十枣等法。太阳误下,非结胸即发黄,皆因其先失于发汗,故致湿热之为变也。身无大热,但头汗出,与发黄症同。只以小便不利,知水气留于皮肤,尚为在表,仍当汗散。此以小便利,知水气结于胸胁,是为在里,故宜下解。

伤寒六七日,结胸热实,脉沉紧、心下痛、按之石硬者,大陷胸汤主之。

前条言病因与外症,此条言脉与内症。又当于热实二字着眼,六七日中,详辨结胸有热实,亦有寒实。太阳病误下,成热实结胸,外无大热,内有大热也。太阴病误下,成寒实结胸,胸中结硬,外内无热症也。沉为在里,紧则为寒,此正水结胸胁之脉。心下满痛,按之石硬,此正水结胸胁之症。然其脉其症,不异于寒实结胸。故必审其为病发于阳,误下热入所致,乃可用大陷胸汤,是谓治病必求其本耳。

太阳病,重发汗而复大下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡小有潮热,从心下至小腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。

此妄汗妄下,将转属阳明而尚未离乎太阳也。不大便五六日,舌上燥渴,日晡潮热,是阳明病矣。然心下者,太阳之位,小腹者,膀胱之室也。从心下至小腹硬满而痛不可近,是下后热入水结所致,而非胃家实,故不得名为阳明病也。若复用承气下之,水结不散,其变不可胜数矣。

大陷胸汤∶大黄(六两)芒硝(一升)甘遂(一钱匕)上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末。温服一升,得快利,止后服。

结胸者,项亦强如柔状,下之则和,宜大陷胸丸。

头不痛而项犹强,不恶寒而头汗出,故如柔状。此表未尽除而里症又急,丸以缓之,是以攻剂为和剂也。

此是结胸症中或有此状。若谓结胸者必如是,则不当有汤、丸之别矣。

大陷胸丸∶大黄(八两)芒硝杏仁葶苈子(各半升)上大黄、葶苈捣筛,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散取弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之。一宿乃下,如不下更服,取下为效。

硝、黄血分药也,葶、杏气分药也。病在表用气分药,病在里用血分药。此病在表里之间,故用药亦气血相须也。且小其制而复以白蜜之甘以缓之,留一宿乃下,一以待表症之先除,一以保肠胃之无伤耳。

小结胸病正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

结胸有轻重,立方分大小。从心下至小腹按之石硬而痛不可近者,为大结胸;正在心下未及胁腹,按之则痛,未曾石硬者,为小结胸。大结胸是水结在胸腹,故脉沉紧;小结胸是痰结于心下,故脉浮滑。水结宜下,故用甘遂、葶、杏、硝、黄等下之;痰结可消,故用黄连、栝蒌、半夏以消之。水气能结而为痰,其人之阳气重可知矣。

小陷胸汤∶黄连(一两)半夏(半升)大栝蒌实(一枚)上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去渣,分温三服。

结胸症,其脉浮大者,不可下,下之则死。

阳明脉浮大,心下反硬,有热属藏者,可攻之。太阳结胸热实,脉浮大者,不可下,何也?盖阳明燥化,心下硬,是浮大为心脉矣。火就燥,故急下之以存津液,釜底抽薪法也。结胸虽因热入所致,然尚浮大,仍为表脉。

恐热未实则水未结,若下之,利不止矣。故必待沉紧,始可下之。此又凭脉不凭症之法也。

结胸症具,烦躁者亦死。

结胸是邪气实,烦躁是正气虚,故死。

问曰∶“病有结胸、有藏结,其状何如?”答曰∶“按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结,舌上白苔滑者难治。”结胸之脉沉紧者可下,浮大者不可下,此言其略耳。若按部推之,寸为阳,浮为阳,阳邪结胸而不散,必寸部仍见浮脉。关主中焦,妄下而中气伤故沉,寒水留结于胸胁之间故紧。不及尺者,所重在关,故举关以统之也。

如结胸状而非结胸者,结胸则不能食,不下利,舌上燥而渴,按之痛,脉虽沉紧而实大,此则结在脏而不在腑,故见症种种不同。夫硬而不通谓之结。此能食而利亦谓之结者,是结在无形之气分,五脏不通,故曰藏结。与阴结之不能食而大便硬不同者,是阴结尚为胃病,而无间于藏也。五脏以心为主,而舌为心之外候,舌苔白而滑,是水来克火,心火几于熄矣,故难治。

藏结无阳症,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。

结胸是阳邪下陷,尚有阳症见于外,故脉虽沉紧,有可下之理。藏结是积渐凝结而为阴,五脏之阳已竭也。外无烦躁潮热之阳,舌无黄黑芒刺之苔,虽有硬满之症,慎不可攻。理中、四逆辈温之,尚有可生之义。

病患胁下素有痞连在脐旁,痛引小腹入阴筋者,此名藏结,死。

藏结有如结胸者,亦有如痞状者。素有痞而在胁下,与下后而心下痞不同矣。脐为立命之原。脐旁者,天枢之位,气交之际,阳明脉之所合,少阳脉之所出,肝脾肾三藏之阴凝结于此,所以痛引小腹入阴筋也。此阴常在,绝不见阳。阳气先绝,阴气继绝,故死。少腹者,厥阴之部,两阴交尽之处。阴筋者,宗筋也。今人多有阴筋上冲小腹而痛死者,名曰疝气,即是此类。然痛止便苏者,《金匮》所云“入藏则死,入府则愈”也。治之以茴香、吴萸等味而痊者,亦可明藏结之治法矣。卢氏将种种异症,尽归藏结,亦好奇之过也。