真武汤证

少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,呕者,真武汤主之。

为有水气,是立真武汤本意。小便不利是病根。腹痛下利,四肢沉重疼痛,皆水气为患,因小便不利所致。

然小便不利,实由坎中之无阳。坎中火用不宣,故肾家水体失职,是下焦虚寒,不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳,逐留垢以清水源,因立此汤。末句语意,直接有水气来。后三项是真武加减证,不是主证。若虽有水气而不属少阴,不得以真武主之也。

真武汤∶茯苓芍药生姜(各三两)白术(二两)附子(一枚,炮)水八升,煮取三升,温服七合,日三服。咳者,加五味半升,细辛一两。小便利而下利者,去芍药、茯苓,加干姜一两。呕者,去附子,加生姜,足前成半斤。

真武,主北方水也。坎为水,而一阳居其中,柔中之刚,故名真武。是阳根于阴,静为动本之义。盖水体本静,动而不息者,火之用也。火失其位,则水逆行。君附子之辛温,以奠阴中之阳;佐芍药之酸寒,以收炎上之用;茯苓淡渗,以正润下之体;白术甘苦,以制水邪之溢。阴平阳秘,少阴之枢机有主,开阖得宜,小便自利,腹痛下利自止矣。生姜者,用以散四肢之水气,与肤中之浮热也。

咳者,是水气射肺所致。加五味子之酸温,佐芍药以收肾中水气;细辛之辛温,佐生姜以散肺中水气。小便自利而下利者,胃中无阳。则腹痛不属相火,四肢困于脾湿,故去芍药之酸寒,加干姜之辛热,即茯苓之甘平亦去之。此为温中之剂,而非利水之剂矣。呕者是水气在中,故中焦不治。四肢不利者,不涉少阴,由于太阴湿化不宣也。与水气射肺不同,法不须附子之温肾,倍加生姜以散邪。此和中之剂,而非下焦之药矣。

附子、芍药、茯苓、白术,皆真武所重。若去一,即非真武汤。

太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动振振欲擗地者,真武汤主之。

肾液入心而为汗,汗出不能遍身,故不解。所以然者,太阳阳微,不能卫外而为固,少阴阴虚,不能藏精而起亟也。仍发热而心下悸,坎阳外亡而肾水凌心耳。头眩身,因心下悸所致。振振欲擗地,形容身动之状。凡水从火发,肾火上炎,水邪因得上侵。若肾火归原,水气自然下降,外热因之亦解。此条用真武者,全在降火利水,重在发热而心下悸,并不在头眩身动也。如伤寒厥而心下悸,宜先治水,亦重在悸,不重在厥。

但彼本于太阳寒水内侵,故用桂枝;此则少阴邪水泛溢,故用附子。仲景此方,为少阴治水而设。附会三纲之说者,本为误服青龙而设。不知服大青龙而厥逆筋惕肉,是胃阳外亡。轻则甘草干姜汤,重则建中理中辈,无暇治肾。即欲治肾,尚有附子汤之大温补,而乃用真武耶?要知小便自利,心下不悸,便非真武汤证。