方脉泄泻合参

凡泄泻水,腹不痛者是湿,宜燥渗之。饮食入胃不住,或完谷不化者是气虚,宜温补之。腹涌肠鸣泻水,痛一阵,泻一阵是火,宜清利之。时泻时止,或多或少是痰积,宜豁之。腹痛甚而泻,泻后痛减者是食积,宜消之。实者,宜下之。如脾泻已久,大肠不禁者,宜涩之。下陷者,宜升提之。

河间曰∶泻而水谷变色者为热,不变色而澄澈清冷者为寒。若肛门燥涩,小便黄赤,水谷虽不变,犹为热也。此由火性急速,食下即出,无容克化,所谓邪热不杀谷也。然泄泻之症,虽分湿火寒虚痰食六者之殊,必以渗湿燥脾为主,湿则导之,火则清之,寒则温之,虚则补之,痰则豁之,食则消之,是其治也。虽然六症既明,三虚不可不察,脾虚、肾虚、肝虚是也。脾虚者,饮食所伤也。肾虚者,色欲所伤也。肝虚者,忿怒所伤也。饮食伤脾,不能运化;色欲伤肾,不能闭藏;忿怒伤肝,木邪克土,皆令泄泻。然肾泄、肝泄,间必有之,而脾泄恒多,盖人终日饮食,必有所伤,便致泄泻。

又尝论之,泄泻痢疟,同乎一源,多由暑月脾胃气虚,饮食伤积所致,饮食才伤便作,则为泄泻为轻;饮食停积既久,则为疟痢为重。而疟与痢,又有分别,饮食为痰,充乎胸胁则为疟疾,饮食为积,胶乎肠胃,则为痢疾,故有无痰不成疟,无积不成痢之论也。

人之一身,脾胃为主,胃司纳受,脾司运化,然胃阳主气,脾阴主血,奈世之治脾胃者,不分阴阳气血,概用辛温燥热助火消阴之剂,遂使肾火益旺,脾阴愈伤,清纯冲和之气,变为燥热,胃脘干枯,大肠涩结,脾脏渐绝而死。独不思土虽恶湿,然亦必赖湿润,乃得化生万物,岂可徒知偏用辛热之剂乎?况肾脾窍于二阴,若肾气衰弱,则不能蒸腐水谷,世人但见泄物,概用参术补之,殊不知参术乃补脾胃中州阳气之药,不能补至阴闭藏主蛰之司也。胃属土而肾属水,肾泻而用补脾,则土愈胜,而水愈亏,一阳之火,若无二阴敛纳,何能处于釜底而为蒸腐五谷之具耶!

胃之上口为贲门,水谷于此而入。胃下口为幽门,水谷之滓秽,自此入于小肠,小肠十六折,水谷赖以缓行,阑门为小肠下口,水谷自此泌别,分秽为浊入大肠,分水为清入膀胱。如水谷不分,清浊不别,则皆入大肠,而成泄泻,此其由也。然有火湿暑风痰寒食积八症之殊,有肝虚、脾虚、肾虚三虚之别。若食入口即下,此为直肠泄难治,下利日十余行,脉反实者,死。腹大胀,四末清,脱形泄甚,不及一时,死。下则泄泻不止,上则吐痰不已,为上下俱脱,死。泻久而脉洪大急数,皆难治。六脏气绝于外者,手足寒,五脏气绝于内者,利不禁,甚者,手足不仁,为难治。

脏腑泻利,其证多端,东垣先生制《脾胃论》一篇,专以补中益气汤,升提清气为主,但未及乎肾泄也。故仲景云∶下利水止,医以理中汤与之,利益甚,理中者,理中焦也。此利在下焦,当以理下焦法则愈矣。赵以德云∶泄泻之病,其类多端,得于六淫五邪饮食所伤之外,复有杂合之邪,似难执法而治。先师治气,暴脱而虚,顿泻不知人,口眼俱闭,呼吸甚微,几欲绝者,急灸气海,饮人参膏十余斤而愈。治积痰在肺,致其所合大肠之气不固者,涌出上焦之痰,则肺气下降,而大肠之虚自复矣。治忧思太过,脾气结而不能升举,陷入下焦,而成泄泻者,开其郁结,补其脾胃,使谷气升发也。治阴虚而肾不能司禁固之权者,峻补其肾,而闭藏之司得职也。

肾泻看,五更时泻也。肾者,胃之关也。前阴利水,后阴利谷,肾属水,水旺于子,肾之阳虚,不能健闭,故将交阳分则泻也。脾泻者,脾之清阳下陷,不能运化阑门,元气不足,不能分别水谷,不痛而泻也。两症皆出于肾,命火衰,不能上生脾土,故杨仁斋曰∶肾命之气,交通水谷,自然克化,肾司开阖,又曰∶肾开窍于二阴,可见不但仅主小便,而大便之能开能闭者,肾操权也。肾既虚衰,则命门之火熄矣。火熄则水独治,故令水泻不止,其泻每在五更,天将明也。盖肾属水,其位在北,于时为亥子。正当亥子水旺之秋,故特甚也。惟八味丸(张)见去丹皮加补骨脂、菟丝子、五味子,用山药糊丸更妙,)以补真阴真阳,则肾中之水火既济,而开阖之权得职,命门之火旺,火能生土,而脾亦强矣。古方有椒附丸、五味子散,皆治肾泄之神方,不可不考也。薛氏云∶脾胃虚寒下陷者,用补中益气汤,加木香、肉果、补骨脂,脾气虚寒不禁者,用六君子汤加姜桂。命门火衰,脾土虚寒者,用八味丸。脾肾气血俱虚者,用十全大补汤,送四神丸。大便滑利,小便闭涩,或肢体渐肿,喘咳唾痰,为脾肾亏损,宜金匮加减肾气丸,即《难经》有五泄之分,胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄。其大瘕泄者,即肾泄也。里急后重,数至圊而不能便,茎中痛,世人不知此症,误为滞下治之,祸不旋踵,此皆肾虚之症,欲去不去,似痢非痢,似虚弩而非虚弩,盖痢疾后重,为因邪压大肠坠下,故大肠不能升举而重,治以大黄槟榔,泻其所压之邪而愈。又有久泻,大肠虚滑,元气下陷不能自收而重,乃用涩剂,固其脱,升其坠,而愈其虚,坐弩责,此痢后积已去尽,无便而但虚坐耳。此为亡血过多,清气下陷,倍用归芎芍药,佐以升提,和之而愈。惟肾虚后重者,亦数至圊而不能便,必茎中痛,或大便不能得,而小便先行而涩,或欲小便而大便反欲去而痛。褚氏《精血论》云∶精已耗而复竭之,则大小便道牵痛,愈痛则愈便,愈便而愈痛,须以补中益气汤,倍升麻,送四神丸,又以八味地黄丸料,加五味子补骨脂,多服乃痊。此等症候,以痢药致损元气,肢体肿胀而毙者,不可枚举。肾既主大小便而司开阖,故大小便不禁者,责之肾,然则大便不通者,独非肾乎?《金匮真言论》云∶北方黑色,入通于肾,开窍于二阴。故肾气虚,则大小便难,宜以地黄苁蓉之属补其阴,少佐辛药致津液而润其燥。洁古云∶脏腑之秘,不可一概治疗,有热秘,有冷秘,有实秘,有虚秘,有风秘,有气秘,老人与产后,及发汗利小便过多,病后气血未复者,皆能成秘,禁用硝黄、巴豆、牵牛等药。世人但知热秘,不知冷秘。冷秘者,冷气横于肠胃,阴凝固结,津液不通,胃气闭塞,其大肠内气攻,喜热恶冷,宜以八味地黄丸料,大剂煎之,冷冻饮料即愈。或局方半硫丸,碾生姜调乳香下之;或海藏已寒丸俱效。海藏云∶已寒丸虽热,得芍药茴香润剂,引而下之,阴得阳而化,故大小便自通,如遇春和之阳,冰自消矣。然不若八味丸更妙矣。东垣云∶肾主五液,津液盛则大便如常,若饥饱劳役,损伤胃气,饮食辛热浓味,而助火邪,伏于血中,致散真阴,津液亏乏,故大肠结燥。又有老人气虚,津液衰少而结者,肾恶燥,急食辛以润之是也,体法东垣之论,不用润燥汤、润肠丸之类,惟六味地黄丸料煎服自愈。如热秘而又兼气虚者,以前汤冲入人参止钱,此因气虚不能推送,阴虚不能濡润故耳。

《经》曰∶春伤于风,夏生飧世,邪气留连,乃为洞泄。又曰∶清气在下,则生飧泄。又曰∶湿胜则濡泄。又曰∶暴注下迫,皆属于热;诸病水液澄澈清冷皆属于寒。此《经》言,风湿寒热四气皆能为泄也。又言清气在下,则生飧泄,此明脾虚下陷之泄也。统而论之,脾土强者,自能胜湿,无湿则不泄,故曰湿多成五泄。若土虚不能制湿,则风寒与热皆得干之而为病,治法有九,一曰淡渗,使湿从小便而去,如农人治涝,导其下流,虽处卑隘,不忧巨浸。《经》云∶治湿不利小便,非其治也。又云∶“在下者,引而竭之”是也。一曰升提,气属于阳,性本上升,胃气注迫,辄尔下陷,升柴羌葛之类,鼓舞胃气上腾,则注下自止。又如地土淖泽,风之即干。故风药多燥,且湿为土病,风为木药,木可胜土,风可胜湿,所谓下者,举之是也。一曰清凉热淫所至,暴注下迫,苦寒诸剂用涤燔蒸,犹当溽暑伊芳郁之时而商 疯然倏动,则炎 如失矣。所谓热者,清之是也。一曰疏利,痰凝气滞,食积水停皆令人泻随证祛逐,勿使稽留。

《经》曰∶实者泻之;又曰∶“通因通用”是也。一曰甘缓,泻利不已,急而下趋愈趋愈下,泄何由止?甘能缓中,善禁急速,且稼墙作甘,甘为土味,所谓急者,缓之是也。

一曰酸收,泻下日久,则气散而不收,无能统摄,注泄何时而已,酸之一味,能助收肃之权,经云,散者,收之是也。一曰燥脾,土德无惭,水邪不滥,故泻皆成于土湿,湿皆本于脾虚,仓禀得职,水谷善分,虚则不培,湿淫转甚,《经》云“虚者补之”是也。

一曰温肾,肾主二便,封藏之本,况虽属水,真阳寓焉。少火生气,火为土母,此火一衰,何以营运三焦,熟腐五谷乎?故积虚者,必挟寒,脾虚者,必补母,《经》云“寒者温之”是也。一曰固涩,注泄既久,幽门道滑,虽投温补,未克奏功,须行涩剂,则变化不愆,揆度合节。所谓滑者,涩之是也。夫是九者,治泻之纲领,而不能出其范围矣。刘宗浓曰∶饮食入胃,输精心肺,气必上行,然后下降。若脾胃有伤,湿热相合,阳气日虚不能上升,脾胃之气,下流肝肾而成泄利者,法当填补中气,用轻薄风药升之、举之,则阴不病而阳气生矣。此东垣发前人所未发也。

夫始泻而属热者,邪气胜则实也。终变为寒者,夏气奔,则为虚也。久病而热者,内真寒而假热也。久泻虚寒者,乃夏候也。凡每早大泻一行,若止空心服热,药亦无效,须于夜食前,再一服方妙,盖暖药虽平旦服之,至夜药力已尽,无以敌一夜阴寒之气耳。

泄泻而属脾胃者,人固知之矣。然门户束要肝之气也。守司于下,肾之气也。若肝肾气实,则能闭束而不泻泄,虚则闭束失职,而无禁固之权矣。且肾为胃关,故肾泻必在子后,五更之分也。盖人生二五,妙合而成,左右两肾,肾间动气,即先天元阳之祖气,此气自子后一阳生,生即渐渐上升,历丑寅卯辰已,而六阳已极,则入离宫,午后一阴生,即白气变为赤液,渐渐降下至坎宫,复为白气,昼夜循环,升降不息,《经》所谓少火生气,医家所谓真阳之火,名为相火也。道家所谓君火,乃先天祖气也。方此火之自下而上也,行过中焦,必经脾胃,则能腐熟水谷,蒸糟粕而化精微,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,是谓清升浊降,既济之象也。《经》曰∶阴平阳秘,精气乃固,苟不慎摄生之道,则精神日损,肾之真气渐衰,而子复一阳,不以时生,不能上升,水谷无由腐熟以传化,故寅为三阳之候,阳微既不能应候而化物,且不能胜阴而上升,故五更或黎明而泻,其泄亦溏,俗名鸭溏,是为肾泄,亦名大瘕泄,是阳之亡,气之脱也,则补火尤要于补气。凡天久淫雨,湿令大行,人多腹疾,泻且痛者,胃苓汤,加炮姜、肉桂最宜。