2.痔核结扎术后并发尿潴留

术后尿潴留是痔核结扎疗法常见的并发症。国内文献屡有报道,其发生率3.9%~19.8%。治疗方法是导尿术(一次性导尿、多次导尿或留置导尿),但常引起尿路感染等并发症,给病人带来痛苦,因此并不是理想的治法。

唐师在临床中摸索采取在拔管前3~5天加用益气利尿之中药(生黄芪、党参、白术、茯苓、米仁、车前草、白花蛇舌草、升麻、桔梗、马钱子、生甘草梢等)和士的宁1mg,8次/日,3~5天后拔除导尿管,从此再未发生继续尿潴留的情况。唐师从此得到启发,精选中药益气升阳利尿药(生黄芪、马钱子、车前草、白花蛇舌草)对术后尿潴留进行治疗。采用中药生黄芪30g 马钱子8g(先煎) 车前草30g 白花蛇舌草30g为主进行治疗。遇大便秘结者用番泻叶6g冲服通解大便,发现亦有助于排尿,疗效明显。

唐师分析认为,痔术后尿潴留的原因:内痔结扎疗法、混合痔外切内扎疗法常见的并发症是排尿困难和尿潴留。痔核结扎疗法术后并发症除尿潴留外,尚有肛门疼痛、肛缘或外痔水肿、便闭、感染等。这些并发症常是尿潴留的诱发因素,或是使尿潴留症状加重的因素。术后便闭,用力努挣;手术操作粗劣,用力牵拉;混合痔外切不彻底,局部痔外静脉回流不畅等,均可引起肛缘(或外痔)水肿疼痛。如若杂有感染,肿痛尤甚,以及肛口因痔核结扎较多;充填肛管,引起疼痛和不适反应。诸多因素强烈的持续刺激,造成排尿困难和尿潴留。其机制可能是由于会阴部的感觉神经丰富而敏感,肛口及尿道均受阴部体运动神经和副交感骨盆神经支配,当肛门痔手术的创伤和疼痛的刺激,通过传入神经,使大脑皮层、皮层下中枢、视丘下区、骶前神经Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ发生兴奋,引起膀胱平滑肌(逼尿肌)和尿逼内括约肌兴奋而发生持续痉挛,导致排尿困难。会阴部手术创伤和术后疼痛的刺激如果强烈持续存在,通过神经反射,引起排尿中枢兴奋与抑制失调,膀胱逼尿肌和尿道内括约肌相互间正常制约作用发生紊乱,逼尿肌由持续痉挛状态转成续发性的弛张状态,尿道内括约肌继续痉挛,终成尿潴留。如果疼痛减轻,排尿困难可望缓解。尿潞留的原因还与前列腺肥大有关,此外,年迈体弱多病患者,由于肾气虚弱,膀胱气化不足,失于制约疏导水道的职守,易引起术后排尿困难和尿潴留。属于现代医学神经病原排尿机能障碍的范畴。

唐师据此认为痔术后尿潴留的处理应注意以下几点:(1)术后应关心注意患者排尿情况。当发生尿频、尿难、尿闭时,均须注意尿潴留的存在。应仔细询问排尿困难的情况,并作下腹部体检。如发现下腹部叩诊浊音区,可作进一步超声波检查,测定残余尿量(嘱尽力排尿后再行检查)。(2)术后鼓励多饮茶水(暑季可吃西瓜),或以车前草30克煎汤代茶、卡巴可、新斯的明三阴交、阴陵泉穴位注射,可以加强膀胱逼尿肌的收缩力,帮助排尿,但有心血管病患者卡巴可慎用。排便困难常与排尿困难同时发生,对术后便闭患者,可加番泻叶6克(冲服)通便,亦可辅助导尿。(3)残余尿在500ml以上者应予导尿。并在拔除导尿管前3天服土的宁片1毫克,3~4次/日×3~5天,和加服益气利尿之中药3~5天拔除导尿管,才能解除尿潴留。留置导尿时间愈长,给病人带来的痛苦愈大,且遗留尿道口刺痛、尿频尿急等下尿道感染的症状。故导尿常遭患者的拒绝。1982年下半年笔者选用中药:生黄芪、马钱子、车前草、白花蛇舌草治疗尿潴留获得显著效果。此外,热敷下腹部,热浴肛门会阴部、针刺、开放自来水诱导等均有助于排尿。

病案举例:

夏××,男,52岁。住院日期:1982年3月2日至4月6日。患痔20余年,1964毕在某院作内痔结扎术,l年后复发。1973年在某院作痔核硬化剂注射术,亦于1年后复发。近5年来因痔核出血加重且伴脱垂,需手推痔核方能回纳,检查:截石位3、7、11点内痔较大,外痔呈圈环状。有术后尿潴留史。1962年下肢静脉曲张高位结扎抽剥术后、1964年内痔结扎术后、1976年胃切除术后均发生尿潴留,经留置导尿后缓解。治疗经过:3月22日在局麻下作截石位3、7、11点位痔核外切内扎术,术后小便频数、淋沥不止。3月25日发现下腹胀满。叩诊脐下2指为浊音区。超声波测定残余尿1221m1。肌注新斯的明5mg后,仅排尿100ml,乃予黄芪30g 马前子3g(先煎) 车前草30g 白花蛇舌草30g 煎服,次日因大便困难,加服番泻叶6克冲服,大便时又排出较多小便,测残余尿为456ml。3月29日残余尿294ml。3月30日残余尿为(共服中药5剂)。