案一、王×× 男 27岁 未婚 本院职工

初诊: 1995.11.23

主诉:右胁作胀,口干苦,小便短赤7月。

现病史:2年前体检发现有关乙肝多个指标阳性。近7个月常感口干苦、肝区闷胀,尿黄,血检结果ALT200U、HBeAg、Anti-Hbe、 Anti-HBc 、Anti-HBcIgM 均呈阳性。用护肝片、肝炎灵注射液治疗2月后,ALT转为正常,HBeAg、Anti-HBc 、Anti-HBcIgM 、Anti-Hbe仍阳性,现右胁作胀,口苦,小便短赤,苔薄黄腻,质红,脉弦数。

辨证:肝胆湿热。

治则治法:清热利湿。

方名: 龙胆泻肝汤加减。

方药: 柴胡6g 山栀10g 黄连4g 木通4g 丹皮10g 当归10g 赤芍、白芍(各)10g 茯苓10g 生甘草4g 青皮、陈皮(各)4g

诊断:(中)胁痛 症型:湿热蕴结

(西)轻度慢性(乙型)病毒性肝炎

医嘱:注意休息、忌辛辣之品。

复诊1:95.11.23~96.3.27

服上方后,口苦、胁胀均解,小便清,但口干乏力,时有嗳气,苔薄,脉弦。仍守原意随证加减。

生黄芪10g 鳖甲10g 旋覆花包10g 青皮、陈皮(各)4g 柴胡6g 山栀10g 黄连4g 木通4g 丹皮10g 当归10g 赤芍、白芍(各)10g 茯苓10g 生甘草4g

复诊2:96.3.28~96.4.25

口干解,嗳气消,乏力有所改善,大便欠畅,苔薄,脉弦。复查肝功能正常,HBeAg、Anti-HBc 、Anti-HBcIgM 、Anti-Hbe均转阴性。上法见效,宗原方。

生黄芪10g 鳖甲10g 旋覆花包10g 青皮、陈皮(各)4g 柴胡6g 山栀10g 黄连4g 木通4g 丹皮10g 当归10g 赤芍、白芍(各)10g 茯苓10g 生甘草4g 虎杖15g 半枝莲30g

备注:按上法随证加减连续治疗半年,无不适,肝功能与HbeAg转阴未再反跳。停药2年后随访(98.9.17),未见异常,复查肝功能、二对半均为阴性。

按语:《景岳全书》曰:“胁痛之病本属肝胆二经,以二经之皆循胁肋故也……”“胁痛有内伤外感之辨,凡寒邪在少阳经,乃病为胁痛耳聋而呕,然必有寒热表证,悉属内伤,但内伤胁痛者十居八九,外感胁痛则间有之耳”。《内经·刺热篇》曰:“肝热病者,小便先黄,……胁满痛”。沈老师曰:“肝病引发多见湿热蕴结肝胆,肝胆疏泄失常,致胁肋胀满,口干苦。湿热之邪又易耗阴,气阴受损使肝病缠绵不休难愈”。本案慢性乙型病毒性肝炎为湿热蕴结肝胆所致,初采用清肝胆湿热之剂,然在湿热证候有所改善时,患者已显气阴不足的征象,但沈老师在清肝胆湿热同时加补气的黄芪、养阴的鳖甲,目的在于防气阴进一步受损。这是沈老师临诊治未病的学术思想具体体现。