关格证治六法(当前章节内容组合)

温补脾肾 阴中求阳

在关格整个发生和发展过程中,脾肾阳虚有着密切的关系。《证治准绳》曾提出的“治主当缓”的原则,这里所谓的“主”指病之本,即脾肾阳虚,在病的早期或缓解期多有表现,故可用附桂八味丸加减温补脾肾,缓之补之,使脾肾之阳虚逐渐恢复。本方组成即六味地黄丸加附子、肉桂(原方为桂枝),但后世多用肉桂,何时用桂枝,又当依其具体病情而定。在临床上治疗本病使用桂枝,取其通阳化气行水之功。方中六味地黄丸壮水之主,加附、桂补水中之火,以鼓舞肾气,俾水火相济,阴阳协调。用少量温肾药于滋肾药中,取少火生气之意。此外,为加强补肾之功,或加仙茅、仙灵脾温柔之恤,或加鹿角、紫河车血肉有情之品。再因气阳同源,气阳互根,脾肾阳虚者多兼脾肾气虚,在组方用药时人参、白术也常习用。人参大补元气,对疾病的稳定,阻止疾病进一步发展有作用,对正气不支者尤为适宜,原则是偏阳虚用生晒参,偏阴虚用皮尾参。吐逆症状缓解后方可重用白术。

标本同治 补中寓泻

关格属于本虚标实之症,虚实错杂。此“实”即浊邪,浊是阴邪,最易伤阳。浊不去,阳不复。但何以祛之?泻浊是一法也。此时应标本同治,补中寓泻,在附桂八味基础上加生大黄、六月雪、黑大豆等品。大黄乃降浊要药,其性寒苦泄,有蠲疾祛痰,泄热通腑之功。在此用之,是促使邪浊从大便而去。但用药后大便次数以每日2、3次为度。六月雪性味辛苦凉,有祛风消肿,清热解毒化瘀之功,常用治白喉、乳蛾、咽喉红肿、吐血、血淋、外伤肿痛等症。用此药降低尿素氮及肌酐,首当其冲。 大豆性味甘辛,归经入脾肾经,有活血利水,祛风解毒之功。

升清降浊 降中有化

脾阳亏损,不运精微,肾阳亏耗,不分清浊。故使浊邪内阻,盛则壅滞三焦,而致恶心呕吐频作,汤药难进,饮食也不纳。为使机体恢复正常升降功能,解决呕吐,实为关键。可用小半夏加茯苓汤和胃降逆,升清降浊。小半夏加茯苓汤为《金匮》方,方中半夏生姜善降逆和胃,茯苓有利水之功,更能蠲饮。此外半夏尚有化浊之妙用,如浊邪尚轻者常制后用,湿浊重伤元气者则生用。用生半夏,常先煎2小时,用量达30g也未见副作用。如呕吐仍不止者,多配以旋覆代赭石汤,加降逆化浊之功,或加伏龙肝煎汤代水以镇之,疗效也满意。

湿热兼治 清化浊邪

湿浊之邪,最易化热,而且久病体虚,外邪入侵,也易入里化热,证见神情萎靡,呕恶厌食,口气秽臭,苔黄腻而干。如不及时清化,病情可日趋加重。常用黄连温胆汤加味,化湿清热,和胃泄浊。其中黄连既能化湿清热,又能止呕,实有一举两得之功。温胆汤清胆和胃除痰,兼以止呕。只要掌握时机用之,常能应手而效。

活血化瘀 血水同求

《金匮》有“水病及血”之明训 前贤也有“血水同源”之论。关格一症,常由水气病久治不愈而成。临床上可见到唇萎舌青,口燥,但欲漱水不能咽,肌肤甲错等种种瘀血表现。通过血液流变学测定及甲皱微循环检查,证实了这一论点。可在处方用药时常加泽兰叶、益母草之属化血利水,或加红花活血化瘀,水蛭粉吞服破血瘀。此外,丹参静脉点滴也为常用之法。临床观察及化验检查,对改善肾功能有较为满意的效果。

上补下泄 邪去正安

通腑泄浊之法,这本是治疗关格的传统方法。用生大黄、六月雪各30g 煎成100~150ml保留灌肠,每日1次,保留时间以1小时为妥,5天为1疗程,可重复使用。为使药物在体内维持更长时间,起到相当于结肠透析的作用,近年又采用了中药煎剂点滴灌肠法,用法同上。运用中药煎剂灌肠导泻之后,血尿素氮及肌酐下降,可能是肠道内尿素氮等毒性产物排泄增加,促使浊邪从大便而去,而起到上补下泄,邪去正安的作用。

附:医案

王××,男,27岁,住院号132703,1982年7月21日入院。

住院检查确诊为慢性肾炎,慢性肾功能衰竭。患者头晕头痛,畏寒,五心烦热,口干不欲饮,乏力,精神萎顿,便溏日1、2次,小便混浊,脉沉细,舌尖红质紫。尿常规:蛋白+++,红细胞3~5,白细胞少许。血常规,红细胞数245万,血色素7.0g。血压160/70mm汞柱。肾功能:尿素氮71mg%,肌酐6.47mg%。辨证为脾肾俱虚,阴虚阳亢,久病血瘀,予补肾养阴,滋水涵木,健脾益气,处方以附桂八味丸加减。因浊邪较盛,又用生大黄15g 六月雪30g煎成100ml,保留灌肠,每晚1次。用丹参静脉点滴活血化瘀,10天为1疗程。后因浊邪上扰,胃失和降,恶心呕吐频作,汤水难进。处方改以和胃降逆为主,予小半夏加茯苓汤合旋覆代赭石汤。重用姜半夏至30g 呕恶不除。再用生半夏30g 先煎2小时,与生姜配合运用,再加伏龙肝煎汤代水镇吐。呕恶症状减轻后,逐步加用健脾之白术。饮食以低盐低蛋白为主,忌食肥肉及豆制品。多食水果。为加强泄浊之功,灌肠方中剂量逐步加至30g~45g 并配西药支持疗法。经治月余,肾功能好转,尿素氮降至49.8mg%,肌酐降至5.12mg%,二氧化碳结合力正常。诸症均缓解,治疗有效。用标本同治法,给予小半夏加茯苓汤合济生肾气丸,仍重用白术扶正,少加熟大黄缓泻泄浊,出院随访。

本案病情较重,血液生化检查指标也较高,治疗分三个阶段,先以扶阳补肾,继以和胃降逆,后以降逆佐以补肾,助以气化。并配合灌肠法和静滴丹参,饮食也加以调整。诸法合用,药随证转,故疗效较为满意。本例用药的特点是重用生半夏,既能降逆,又能化浊。另外是灌肠方中大黄量较大,患者正气虽虚,但浊邪也重,故倚重将军。