辨治血证心法(当前章节内容组合)

一、火升则血涌 当泻火宁血

凡热迫血络,血受热灼,热血相搏,迫血妄行之出血,临床所见来势较急,色鲜红而量多,舌红脉数。颜师说,此即所谓“血无火不升”,急当清火止血。热清火降,俾血还其道,不致奔脱。认为火热动血,每与心、肝、胃关系至密。临床时遇火热炽盛者,喜用犀角以清心火;用羚羊角以熄肝火,以防颅内出血;用大黄以折胃火。指出大黄为止血圣药,历代医家喜用之。其功能直折而下,泄热化瘀,则血络随安。临床还可用大黄粉与鸡蛋清调敷太阳穴,治咯血、咳血、衄血等血涌向下 ,皆能抑其血逆之势。对于实火暴迫之大失血,颜师尝用紫雪丹1.5g 一日2~3次,生获殊验。徐灵胎有谓:“邪火毒火,穿经入脏无药可治,此能消解,其效如神。”考紫雪丹方药,既有石膏、寒水石、滑石之大寒清热;又有犀角、羚羊角之清心解毒,平肝熄风;更用磁石之镇,朴硝、硝石之泄,沉香之降。凡此,以清得一分火,保得一分血,于火迫失血,十分贴切。而对血证之阴虚者,则当宗张璐之瑞金丹(大黄、秋石)育阴泄热,亦多效验。

例一、戴××,男,42岁。

初诊:患者有结核病史已二十余年,多次反复咯血,三天前再次大咯血入院。入院后每隔二、三小时即咯血一次,每次约40~200ml,三天内估计达3000ml左右,经各种止血措施均未收效。胸科医院曾诊认为采用保守疗法困难,建议手术治疗,并邀中医会诊。见病者倚床而坐,气促声壮,舌红苔薄,脉来细滑小数。血家瘀热交阻,迫血妄行。急以清营凉血,宁和血络。处方:(1)广犀角(先煎)12g 鲜生地60g 丹皮9g 赤芍15g 大黄6g 白芨粉、参三七粉各3g(和匀另吞。(2)紫雪丹1.5g 分二次吞服。(3)附子粉、姜汁调敷两足涌泉穴;生大黄粉、鸡子清调敷两太阳穴。依法用四天。

复诊:满口咯血已止,但仍有少量咯血,咯血前烦躁,袒胸露腹,喜凉爽,但下肢喜暖,舌红苔灰黑,脉细缓而涩。气阴两亏,阴不敛阳,气瘀未化,拟降气宁营,育阴化瘀。处方:生地12g 麦冬9g 五味子4.5g 鲜石斛12g 桃仁12g 芦根30g 北沙参18g 丹皮9g 白芍12g 冬瓜子15g 生黄芪15g 生米仁12g 降香2.4g。药后,咯血即止。

按:本案大咯血,当宗凉血宁络,降火归原之旨,投以犀角地黄汤加大黄,并加外敷法,咯血大减。但大量失血后气血正衰,出现脉细涩,舌红苔灰,下肢冷,积胸露腹,烦燥不宁等阴阳俱耗、瘀热未化之虚中夹实证。故用生脉饮加黄芪以防其脱,以千金苇茎汤化瘀清火,再投降香以降逆气,化瘀止血,取得满意效果。

二、气有余化火 须知调气和血

陈无择有谓:“人之脉者,乃血之隧道也,非气使则不能行。”血为气母,气为血帅。气机升降,有关于肝气。临床所见气郁、气逆,气有余便是火,气火逆乱则脉络不宁,而致血溢脉外。证见血家烦躁郁怒,喜冷饮,喜吹冷风。临证时若泄热化瘀不为功。颜师赞赏先哲唐容川善以小柴胡汤治血证,独具卓识。提出凡是气余化火之失血,必参用降气一法,常以降香折其逆气。认为降香辛温,能祛瘀止血,降气定痛,《纲目》谓其能“疗折伤金疮,止血定痛,消肿生肌”。缪仲淳有治血三要法:宜行血,不宜止血;宜降气,不宜降火;宜补肝,不宜伐肝。降香即能降气、化瘀、止血。用之得当,每获佳效。

例二,叶××,男,38岁。

初诊:右鼻出血,血量较多,或夹紫块。胸膺不舒,头筋闪痛,面色潮红,口苦,心烦易怒,睡眠不酣,大便结,舌干红苔黄,脉弦数。此乃肝火灼络,气升血溢,治以泻肝降火,凉血止血。处方:(1)龙胆草9g 石决明(先煎)30g 丹皮6g 炒山栀9g 银柴胡6g 双钩藤12g 降香3g 大生地18g 郁金炭6g 黄芩6g 女贞子15g 墨旱莲15g。(2)白茅花15g 豆腐一块,用清水两碗同煨,去渣顿服。服2贴。

复诊:药后衄血已止,胸膺较畅,面红亦淡,心烦大减,舌红苔转薄黄,脉弦。肝火虽降,余火未清。仍当平肝降火,参以清养之品。原方去炒栀子、黄芩,加北沙参12g 鲜石斛12g。服3贴,脉平诸症亦瘥。

按:本例鼻衄为肝火上逆,火气上升,灼伤血络,血溢而衄。故投以龙胆泻肝汤化裁,以龙胆草等苦寒直折,泻肝降火,石决明平肝潜阳,又参降香以折其逆气,沙参、生地、石斛、二至等养肝止血,以防火盛劫阴之虞。再以白茅花蒸豆腐,清润止血。俾上溢之血随火降、气调、络宁而止。颜师尝用茅花蒸豆腐,非独能治鼻衄,而治诸种出血,临证屡试不爽。

三、失血每留瘀 切记化瘀致新

出血与瘀血互为因果,出血每致留瘀,瘀血不去,则新血不生,诚如唐容川说:“经隧之中,既有瘀血踞住,则新血不能安行无恙,终必妄走而吐溢矣,故以去瘀为治血要法。”颜师推崇此说,指出治血当以去蓄利瘀,使血返故道,不止血而血自止,确为治血证大法。故在止血中必寓于化。故在止血中必寓于化瘀,方克有济。如尝用“止血粉”(土大黄、生蒲黄、白芨)化瘀降火而宁络,治疗上消化道出血;投花蕊石散以治咯血、便血、溲血;以水蛭粉吞服治小脑血肿;用生蒲黄治眼底出血;取贯仲治子宫功能性出血;用蒲黄加马勃治舌衄;投“四鲜汤”(鲜荷叶、鲜生地、鲜侧柏叶、鲜艾叶)治疗再生障碍性贫血出血。凡此皆取化瘀止血之义,临床皆获效验。

例三,王××,男,34岁。

初诊:胆囊炎切除术后,全身出现散在性紫癜,查血常规血小板减少,最低时仅4000/立方毫米,骨髓穿刺诊断为原发性血小板减少症,始用激素治疗,血小板一度升高,后将激素减量,血小板随之下降,再恢复原来用量,亦不为功。就诊时血小板徘徊在2000/立方毫米左右。证见四肢紫斑色暗,口干溲赤,舌淡红,苔薄黄,脉细数。血溢脉外则阴亏,血留脉络则瘀滞。治以化瘀止血,推陈致新。处方:虎杖30g 丹参15g 升麻6g 红花9g 桃仁9g 大生地12g 赤芍12g 当归、川芎各3g。服药三周,复查血小板68000/立方毫米,精神见振,紫斑日渐转淡而消失。再按上方继服一月,巩固疗效,血小板逐渐上升,接近正常而出院。

按:本例西医诊断为原发性血小板减少症,先经西药治疗无效,已议切脾,后邀中医会诊,证属肌衄,瘀热伤络。率以桃红四物汤活血化瘀,又重用清热泄火、化瘀止血之虎杖,合清热解毒,行瘀消斑之升麻,药证相宜,故获效满意。

四、气虚则血脱 急应益气止血

阳气与阴血,阳气之用全仗阴血以营养,阴血之化全赖阳气以温运、摄纳。倘若阳气虚衰,则血失统摄,而致血溢暴脱。临床上多见大吐衄,或反复失血,面恍不华,脉细无力,甚则大汗淋漓,肢冷而厥,出现阴亡而阳亦随之脱的险证。临证时当恪守“有形之血不能速生,无形之气速当即回”之训,颜师除投以常用的独参汤、参附汤益气摄血外,喜用王清任急救回阳汤(党参、附子、干姜、白术、甘草、桃仁、红花),取其益气温阳与活血化瘀同用,或再伍黄芪,升麻升阳益气,每能化险为夷。

例四,蔡××,男,46岁。

初诊:患者曾反复呕血便血多次住院治疗。这次因右上腹持续性疼痛,阵发性加剧,发热,呕吐而再次入院。经抗生素等处理病势略定,于第五天突然出现便血,一次达200ml,持续不止,用多种止血药无效。因钡餐检查食道静脉曲张极为广泛而显著,外科无法手术,而请中医会诊。证见始而身热,继之便血,盈盆盈碗,神萎面恍,舌淡苔薄,脉细沉。久病伤络,阴络伤则血内溢,血去气伤,以致气阴两亏,瘀热羁络。当益气养阴为本,清热止血为辅,剿抚兼施。处方:黄芪30g 白芨12g 北沙参30g 五味子9g 麦冬12g 云南白药3g 紫雪丹3g 分2次另吞。

复诊:出血渐趋好转,身热亦净,偶有烦躁,舌淡红,脉亦转细弦。气阴初复,瘀热未化,血络未宁,仍当扶正达邪。前方加芦根30g 桃仁12g。

三诊:血止神安,已能纳食,舌淡红苔薄,脉细缓。血络已宁,而生化之权未复。用归脾汤以善其后。

按:本案为食道静脉曲张伴胆道感染。出现反复呕血、便血;发热、右上腹疼痛不移。并见神萎、面恍舌淡,脉沉细等证。审证求因,气虚不能摄血,血亏气无以附乃其本,瘀热灼络,血海不宁乃其标。故图虚实兼顾,标本同治。用黄芪合生脉饮益气养阴,以防血走气脱;投紫雪丹、苇茎等泄热降火,化瘀止血。善后用归脾汤以促化源。

五、脾虚失统血 莫忘健脾摄血

脾为后天之本,为气血生化之源。又主统血,运行上下,充周四体,五脏皆受气于脾。若脾气虚弱,则不能统摄而注陷于下,或渗溢于外,多见便血、尿血或漏下。颜师尝用《金匮》黄土汤以温脾止血。曾用为常用量的十倍生白术加米汤煎服,治愈大咯血,取培土健脾,振奋统摄之权。此外,颜师说,凡血证善后,必须以胃药收功;常用黄芪、党参、升麻、苍术、白术等,参合诸法,补脾滋化,气血双补,方为王道。

例五:李××,男,71岁。

初诊:年逾古稀,便血半载,近日加剧而入院。证见下血紫暗,脘腹饱胀,形寒神疲,舌淡苔薄,脉细无力,脾虚中寒,阳失斡旋,统摄无权,血失内守而下。拟《金匮》黄土汤法。处方:伏龙肝30g 淡附子9g 黄芩炭9g 阿胶珠9g 白术9g 熟地15g 炮姜1.5g 甘草3g。

复诊:三剂后便血止,仍感神疲乏力,头昏形寒,便溏日行五、六次,舌淡苔薄,脉细缓。高年气血衰弱,脾阳失健,溢血虽止,运化未复,以健运善后。处方:淡附子9g 炙甘草2.4g 熟地15g 煨肉果9g 补骨脂9g。服三剂后即瘥。

按:本例为高年脾虚失其统摄,故血不循经。方用黄土温脾止血,合白术、附子以复健运之气,阿胶、熟地能养血止血,复可制辛温之气,刚柔相济,温阳滋阴,多能应手而效。