七、肝炎辨治的探讨

传染性肝炎是由两种(或多种)嗜肝组织的病毒所引起的全身传染病。

祖国医学文献上没有它的病名记载,但从本病的症候和转归来看,有类似本病的记载,如《内经》中指出:“目黄”“溺黄赤”,《伤寒论》:“伤寒瘀热在里,身必发黄”,晋《肘后方》提到:“时行发黄”“热毒入内”,《医门法律》:“症瘕、积块、痞块,即是胀病之根”等等。

祖国医学对本病的认识,一般都概括在“黄疸”、“胁痛”、“症瘕”、“鼓胀”的范畴。

病因与病机

近年来,不少作者对本病的发病原因提出一些看法,如有的根据“六郁相因”的理论(康良石),有的主张《伤寒论》六经分证的学说(杨志一,朱炳麟),有的运用五行生克的原理(朱梅南),有的运用运气学说(盛国荣),大多数学者认为,由于“湿热外侵”、“毒邪郁滞”所致。

我们从临床实践中体会:本病的病变藏器以肝和脾胃为主体,病因病机以湿热与寒湿,气滞与血瘀为主要关键。

本病多由于感受湿热或疫病之邪,加之饮食不慎或嗜好饮酒,多食油腻,或劳倦伤中,脾胃素弱,情志抑郁,思虑过度,机能低下,内外相因,以致湿郁热蒸,脾失健运,肝失疏泄而发病。

如湿从热化者为阳黄,湿从寒化者为阴黄,湿热挟毒,邪陷营血则为“急黄”。

肝为刚脏,性喜舒畅条达,若脾虚肝郁,肝失条达,则可见肝脾不和,肝郁气滞之象。

气为血之帅,气行血乃行,且肝为藏血之脏,肝郁气滞之后,必然延及血分,而致血瘀,气滞血瘀壅塞经脉而成痞块。

若日久不愈,可见肝、脾、肾同病,脾虚不能运水,肾虚不能化水,造成水湿停滞而致鼓胀。

辨证施治

(一)、湿热熏蒸

主证:面肤发黄,口苦纳呆,胁痛小溲深黄,舌苔腻,脉濡数。

治法:清热利湿

①热重于湿:

A 身黄色鲜明,腹胀满,大便秘结,可用茵陈蒿汤《伤寒论》加味。

茵陈30克 山栀9克 大黄9克 龙胆草9克 枳壳9 郁金12克

B 烦热口渴,大便不秘结,身黄桔子色,可用栀子柏皮汤《伤寒论》加味

栀子12克 黄柏9克 生甘草6克 茵陈30克 郁金12克 板蓝根12克

②湿重于热

主证:身体困重,胸脘痞满,口干不欲饮,舌苔厚腻脉濡。

治法:利湿开郁

方剂:化疸汤《沈氏尊生书》加味

药物:茵陈30克 苍术9克 木通6克 山栀子9克 茯苓12克 猪苓12克 泽泻9克 米仁15克 藿香15克 姜半夏9克 郁金9克

③湿热并重

主证:发热口渴,小便色黄或不便,大便或秘或溏

治法:清化湿热

方剂:甘露消毒丹《温热经纬》加味

药物:茵陈30克 黄芩9克 滑石15克 藿香12克 菖蒲6克 川贝6克 木通9克 射干3克 连翘12克 薄荷6克 白蔻仁6克 郁金9克

(二)寒湿内蕴

主证:面目肌肤黄而晦暗,腹满便溏,神疲畏寒,舌质淡苔腻,脉沉濡或沉迟

治法:温化寒湿

方剂:茵陈术附汤《医学心悟》加减

药物:茵陈15克 苍术白术各9克 制附子30克 干姜9克 川朴6克 茯苓12克 泽泻9克

(三)热毒内蕴

主证:突然出现黄疸,逐步加深,高热烦躁,口渴,神昏谵语或有痉厥,或有出血,舌质红绛,苔黄腻干燥,脉弦滑而数。

治法:清热解毒,凉血开窍

方剂:犀角散《千金方》加减

药物:犀角0.9克 黄连9克 山栀9克 茵陈30克 板蓝根15克 丹皮9克 生地30克 石斛9克 安宫牛黄丸,至宝丹,神犀丹选用

(四)肝郁气滞

主证:胸胁胀痛,精神抑郁,纳呆嗳气腹胀,舌质薄白,脉细弦

治法:疏肝理气

方剂:四逆散《伤寒论》加味

药物:柴胡9g 赤芍9g 枳壳9g 生甘草4.5g 郁金12g 制香附9g 陈佛手9g 当归12g 丹参15g

(五)肝脾不和

主证:胸闷胁痛,食少腹胀,精神倦怠,舌苔薄腻,脉细

治法:健脾和胃

方剂:健脾丸《证治准绳》

药物:白术12g 木香6g 黄连3g 甘草3g 茯苓15g 党参15g 神曲12g 陈皮6g 砂仁6g 麦芽30g 山楂9g 山药9g 肉豆蔻9g

(六)肝肾阴虚

主证:胁痛腰酸,口干苦而燥,手足心热,舌质较红,脉弦细带数

治法:滋肾养肝

方剂:一贯煎《柳洲医话》加味

药物:沙参12g 麦冬9g 生地15g 枸杞子9g 川楝子9g 当归15g 白芍9g 制首乌15g

(七)血瘀痞块

主证:胁痛如刺,腹部胀急,面色较晦黑,或有鼻衄,舌质紫黯,脉细涩

治法:活血化瘀

方剂:膈下逐瘀汤《医林改错》加味

药物:五灵脂9克 当归15克 川芎6克 桃仁9克 丹皮6克 赤芍9克 乌药6克 玄胡索9克 甘草3克 制香附9克 红花3克 枳壳9克 炙鳖甲12克

(八)水湿停滞

主证:胸腹臌胀绷急,气急不能平卧,饮食不下,大小便少而难解,舌苔腻,脉弦数有力

治法:攻下逐水

方剂:舟车丸《河间方》

药物:黑白丑 甘遂 芫花 大戟 大黄 青皮 陈皮 木香 槟榔 轻粉

每服6至9克,每日一次,清晨空腹温开水送服

说明:①水湿停滞是标,阴阳两虚是本,其特点是本虚标实,故治疗时当审其标本缓急,或先标后本,或先本后标,或标本同治,舟车丸,十枣丸均是治标之法,治标只能暂用,至腹水消退十之七八时要适当减量或停服,要注意调补正气。

②在治标时,还当注意阳虚与阴虚的区别。阳虚者,用温阳利水法,附子理中五苓散加减,如附子、干姜、白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮、葫芦瓢之类,阴虚者,用养阴利水法,一贯煎加减,如苏条参,生地、枸杞子、车前草、冬瓜皮、泽泻、玉米须、茅根之类。

③如有肝脾不和与气滞血瘀可酌情加疏肝健脾,理气活血之品。

④逐水药吞服与煎服效用相差很大,吞服药效大,副作用亦大,煎服效小,副作用亦小。

对传染性肝炎治疗原则的体会

本病的治疗方法,急性期,活动期以祛邪泄热为主;稳定期、恢复期以调整机体为主。祛邪不要太猛,扶正不宜蛮补,理气防止过分香燥,疏肝注意耗伤阴液。理气时应兼以活血,祛瘀时亦当注意行气。苦寒之品最易伤中,可与温药同用。理气之药也能耗气,可与健脾佐之。扶正与逐水,当衡量缓急使用,扶正防其胀满,逐水亦避克伐过甚。辨病与辨证相结合,才能提高疗效。