(二)冻僵(全身冻伤)

【发病因素】冻僵亦称全身冻伤,是身体长时间暴露于寒冷环境中引起,致全身新陈代谢机能降低,热量大量丧失,体温无法维持,最后意识昏迷,全身冻僵。人体受寒之初,一方面用增强代谢产生热量,故肌肉收缩,心跳加快,血压上升、呼吸次数增加;另方面外周血管收缩,减少散热。如继续受冻,散热超过产热,体温即开始下降,至32C以下,寒战不再发生,代谢逐渐降低,血压,脉搏、呼吸也开始下降;致30C以下,进入昏迷状态全身木僵。若不及时抢救,终将导致死亡。

冻僵常发生于突然降温或遭遇暴风雪时,尤其是衣着单薄,饥饿,疲劳,迷路,醉酒等意外情况下容易发生,平时少见。但我国国土辽阔,在高山雪地作业的勘探队员或侦察员,于寒带地区遇险的飞行员,在海洋中遭受暴风雪的意外袭击的水兵、渔民等均可能发生冻僵。

【病理生理】机体对寒冷反应的病理过程分为机能代偿和机能衰竭两方面,主要表现如下:

1.神经系统:体温在34C时可出现健忘症,低于32C时触觉,痛觉丧失,而后意识丧失,瞳孔扩大或缩小。

2.循环系统:体温下降后,血液内的水分由血管内移至组织间隙,血液浓缩,粘度增加,20C时半数以上的外围小血管血流停止,肺循环及外周围阻力加大;19C时冠状动脉血流量为正常的25%,心输出量减少,心率减慢,出现传导阻滞,可发生心室纤维性颤动。

3.呼吸系统:呼吸中枢受抑制,呼吸变浅,变慢,29C时呼吸比正常次数减少50%,呼吸抑制后进一步加重缺氧,酸中毒及循环衰竭。

4.肾脏 由于肾血管痉挛,肾血流量减少,紧小球滤过率下降。体温27C时,肾血流量减少一半以上,肾小球滤过率减少1/3。如果持续时间过久,导致代谢性酸中毒,氮质血症及急性肾功能衰竭。

【临床表现和诊断】伤员皮肤苍白,冰凉,有时面部和周围组织有水肿,神志模糊或昏迷,肌肉强直,肌电图和心电图可见细微震颤,瞳孔对光反射迟钝或消失,心动过缓,心律不齐,血压降低中测不到,可出现心房和心室纤颤,严重时心跳停止。呼吸慢而浅,严重者偶而可见一、二次微弱呼吸。

如有受冻病史只要测量肛温和作心电图使可确定诊断。不必作过多的化验。但应注意,普通的体温计不适用(只能测到35C)。可用水温计插入肛门,最少5厘米以上。

一般来说,直肠温度在28~30C以上,多可复苏,25C左右即有死亡的危险。新疆军区总医院救活了一例严重冻僵。肛温仅22C的病人。国外也有中心体温18C 而得以复苏的个别病例报导。

【急救与治疗】关键是迅速恢复病人中心体温,防止并发症。

迅速而稳妥地将病人移入温暖环境,脱掉衣服、鞋袜,采取全身保暖措施,盖以棉被或毛毯,并用热水袋,水壶加热(注意用垫子,衣服或毯子隔开,不要直接放在皮肤上以防烫伤)放腋下及腹股沟,有条件用电毯包裹躯开,红外线和短波透热等,也可用温水,将病人浸入40~42C温浴盆中,水温自34~ 35C开始,5~10分钟后提高水温到42C,待肛温升到34C,有了规则的呼吸入心跳时,停止加温。

如病人意识存在,可给予温热饮料或小量酒,静脉滴入加温10%葡萄糖水(可将输液管加长到5~6米,浸泡在38~40C水浴中),有助于改善循环。

除体表复温外,也可采用中心复温法,尤其是那些严重冻僵的伤员。可采用体外循环血液加温和腹膜透析。腹膜透析在一般医院都能进行,可用加温到49~54C的透析液悬挂在3~4尺高度,通过在43C水浴中保温的导管,灌入腹腔内,进行腹膜透析,每次约20~30分钟,可连续透析5~6次。每小时可使肛温升高2.9~3.6C,有助于改善心、肾功能。

其它治疗,包括纠正心律紊乱和酸中毒,注意并发症(肺炎,心肾功能不全、脑、肺水肿)的防治等。如伴有局部冻伤,应先抢救冻僵后,再按冻伤治疗原则处理。