臂和前臂后面及手背解剖步骤与方法

1.切口及翻皮瓣

在腕背侧作一横切口;自该切口中点垂直作一纵切口经手背面至中指末节;在各指根部作一横切口。臂及前臂背侧的皮肤由内侧翻向外侧(保留一附着点),手背和中指的皮肤翻向两侧。

手背深层结构

图5-28 手背深层结构

2.解剖浅结构

在大圆肌下缘稍下方寻找穿出深筋膜的臂后皮神经。于臂外侧下分的浅筋膜内寻觅臂外侧下皮神经,该支细小,寻找不到可放弃。在肱骨外上髁后方寻找前臂后皮神经,向下追踪至前臂后面,该支是前臂后面的感觉神经。在尺骨头上方的外侧寻找尺神经手背支,向下追踪至手背。桡神经的手背支为桡神经浅支的直接延续,在前臂中、下1/3交界处穿出深筋膜转向前臂后面,在前臂下份外侧寻找该支,亦可从前臂前面的外侧找到该神经。向下追踪至手背。观察手背静脉网或静脉弓,它位于皮神经的浅面,其桡侧与拇指指背静脉合成头静脉,尺侧与小指指背静脉合成贵要静脉。

3.观察深筋膜

去除浅筋膜显露深筋膜。臂部的深筋膜包绕肱三头肌并形成内、外侧肌间隔。前臂后面的深筋膜包绕前臂后群肌并紧密贴附于尺、桡骨。观察腕背侧韧带的形成及各肌腱通过的管道(暂不解剖)。

4.解剖和观察臂后群肌及血管、神经

去除臂后面的深筋膜,暴露肱三头肌,保留与尺神经伴行的尺侧上副动脉。先辨认肱三头肌长头,于长头的外侧是肱三头肌的外侧头,而内侧头位于长头的内侧(桡神经沟以下骨面),分别清理修洁筋膜。在腋腔中找出已解剖出的桡神经,它与肱深动脉伴行,用钝镊顺桡神经走行方向插入,验证肱骨肌管,它由外侧头复于桡神经沟表面形成。切断外侧头并翻向两侧,显露桡神经沟及沟内行走的血管神经,观察桡神经在入沟前发支至肱三头肌长头,在沟内发支至内、外侧头,向外下穿外侧肌间隔入臂前区。清理肱三头肌的止点,体会其作用。清理肘肌观察其形状,起止情况。

5.解剖前臂后群肌及血管、神经

在腕背侧韧带的近侧横切深筋膜;在前臂后面中线垂直切开深筋膜并翻向两侧,去除各肌表面的深筋膜。先清理位于前臂后面外上方的旋后肌,在该肌后面中部稍下方寻找骨间后神经,在旋后肌下缘与拇长展肌之间寻觅骨间后动脉。血管和神经伴行于浅、深层肌之间,可将指伸总肌牵向尺侧,桡侧腕长、短伸肌牵向桡侧观察血管神经的伴行情况。最后清理辨认后群各肌,如辨认不清可留待打开腕背侧韧带和解剖手背时再弄清。

6.解剖手背的深结构

查看鼻烟壶的边界及桡动脉在手背的行径。先结合活体找出该壶的位置、边界及窝内的结构,可用指尖触摸窝内桡动脉的搏动,然后在尸体上验证。在腕背侧韧带远端作一横切,去除手背深筋膜。手背深筋膜浅层较厚,它与伸肌腱结合,共同形成手背腱膜,其两侧附于第2~5掌骨。手背腱膜至指背面延续为指背腱膜。在伸肌腱的深面观察有无手背动脉弓的形成。手背深筋膜的深层即复于骨间背侧肌和掌骨表面。手背的皮下组织、手背腱膜和手背深筋膜的深层三层间,形成有两个筋膜间隙(皮下间隙和腱膜下间隙),感染时可相扩散,致使整个手背肿胀。观察四块骨间背侧肌,搞清其起止和作用以及神经支配。

7.解剖腕背侧韧带

复认前臂后群各肌,仔细观察腕背侧韧带向深面发出的5个隔板而形成6个骨性纤维管,供伸肌腱通过。各肌腱的表面都包以滑膜鞘,有的包裹一条肌腱,有的几条肌腱共同包裹在一个滑膜鞘内。各骨性纤维管通过的肌腱由桡侧向尺侧依次是:第一管:拇长展肌腱和拇短伸肌腱;第二管:桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱;第三管:拇长伸肌腱;第四管:指总伸肌腱和示指固有伸肌腱;第五管:小指固有伸肌腱;第六管:尺侧腕伸肌腱。在腕背沿上述各肌腱分别切开腕背侧韧带。验证各肌腱通行的管道,分别追踪各肌腱至止点(图5-26、5-27)。