三、微生物学诊断

(一)分离与鉴定

1.标本:根据伤寒病的病程采取不同标本,通常第1~2周取血液,第2~3周取粪便或尿液。急性肠炎取患者吐泻物和剩余食物。败血症取血液作培养。

2.分离培养与鉴定:血液应先接种胆汗肉汤增菌;粪便和经离心的尿沉渣可直接接种肠道杆菌选择性培养基。37℃经18~24小时培养后,挑选无色半透明的不发酵乳糖的菌落涂片、染色、镜检,并接种双糖含铁或三糖含铁培养基。疑为沙门氏杆菌时,作生化反应和玻片凝集试验鉴定。

3.快速诊断法:近年来应用葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等方法,检测患者血清或尿液中伤寒杆菌、副伤寒杆菌的可溶性抗原,协助临床早期诊断肠热症。

(二)血清学试验

常用肥达(Widal)氏反应。即用已知的伤寒杆菌O、H抗原和甲、乙型副伤寒杆菌的H抗原与待检血作定量凝集试验。根据抗体含量多少及其增长情况,辅助临床诊断肠热症。

肠热症常由伤寒杆菌,甲、乙型副伤寒杆菌引起,故通常采用上述三种菌的抗原进行试验。有的地区可由丙型副伤寒杆菌引起,应增添丙型副伤寒杆菌H抗原作试验。

本试验在肠热症患者第一周末时,即可出现阳性结果。判定结果时必须考虑下述情况。

1.正常抗体水平:正常人因隐性感染或预防接种,血清中可含有一定量抗体,其效价随各地区情况而不同。一般说来,O凝集价≥1:80、H凝集价≥1:160时才有诊断价值。

2.动态观察:判断肥达氏反应结果须结合临床症状、病期等。单次凝集效价增高,有时不能定论。如间隔数天重复采用,若效价随病程延长而逐渐上升4倍以上,有诊断意义。

3.O与H抗体在诊断上的意义:患肠热症后,O与H抗体在体内的消长情况不同。LgM型O抗体出现较早,持续时间仅半年左右,消失后不易受伤寒、副伤寒杆菌以外细菌的非特异性抗原刺激而重新出现。lgG型H抗体出现较晚,维持时间可长达数年,消失后易受非特异性抗原刺激而短暂地重新出现。因此,①若H、O凝集效价均超过正常值,则感染伤寒、副伤寒的可能性大;②H与O效价均低,则患肠热症的可能性甚小;③若H效价高而O不高,可能系预防接种或非特异性回忆反应;④如O效价高而H不高,可能是感染早期或其他沙门氏菌感染(肠炎杆菌与伤寒杆菌有共同O抗原)引起的交叉反应。

4.其他:少数病例在整个病程中,肥达氏试验始终呈阴性。可能是①发病早期曾用大量或多种抗生素治疗;②患者免疫功能低下。故本试验阴性时,不宜匆忙地否定诊断。

伤寒伤人不同病期血、粪便、尿液中病原菌与特异性凝集素的阳性检出率(图9-1)。

伤寒病程中各种试验阳性率

图9-1伤寒病程中各种试验阳性率

(三)伤寒带菌者的检查

最可靠的方法是分离培养病原菌,但检出率不高。一般可先检测可疑血清中有无Vi抗体,当效价>1:10时,再取粪便或尿液多次分离培养,才能确定。