第三节 肺部异常表现(当前章节内容组合)

一、肺实质基本病理表现

本节着重描述肺部异常基本X线表现,其余异常表现均在各自疾患中述及。

(一)渗出性病变

肺部的急性炎症反应主要表现为渗出,渗出物内含有液体和炎性细胞,代替了空气而充满于肺泡内,于是形成肺的实变。在X线上,渗出性病变和正常肺之间无明显的界限,边缘模糊,密度不均匀而呈云絮状,有时多数病灶融合。病变边缘不锐利,是因为含气的肺泡与充满渗出液的肺泡混合在一起的缘故。这样的阴影称为软性阴影(图3-10)。渗出性病变常见于肺浸润或实变,如各型肺炎、浸润型结核、肺出血及肺水肿等。如累及整个大叶,在叶间裂处有锐利的边缘。X线表现为中心较浓,均匀一致、向外围逐渐变淡,边缘模糊的片状影。

炎性渗出液形成的实变,经治疗多数可在1~2W内吸收。在吸收过程中,由于炎性渗出液并非同时吸收,因而病变密度常失去其均匀的特点。

肺出血或肺泡性肺水肿X线表现与肺火相似,经过适当处理,可在数小时或1~2d内完全消失。

(二)增殖性病变

肺部慢性炎症可在肺组织内形成肉芽组织成为增殖性病变。由于增生的成份以单核细胞、网织细胞、结缔组织增生为主,故病变与周围的正常肺组织界限较清楚。由于病变局限于肺泡内,所以常形成腺状排列,在X线上呈梅花瓣状,称为腺泡结节型病变(图3-11)。这种病灶的边缘清楚,没有融合趋势,甚至大量病灶聚焦在一起时,各个病灶界限分明。X线表现为密度增大,边界清楚的斑点状或结节状影。常见于结核和各种慢性肺炎。

渗出性病变,其边缘模糊,与正常肺之间无明显的界限

图3-10 渗出性病变,其边缘模糊,与正常肺之间无明显的界限

增殖性病变,各个病变界限分明,略呈梅花瓣状

图3-11 增殖性病变,各个病变界限分明,略呈梅花瓣状

(三)纤维性病变

一般说来,糁出性病变往往可以完全被吸收,而增殖性的肉芽组织在愈合时,则多转变为纤维组织。这样的纤维组织逐渐收缩,而使原来的病灶变成瘢痕。病变被纤维组织包绕或代替之后,它在X线上表现为密度增高的硬性阴影,与正常肺野的分界非常明显,如果肺的间质组织(如血管周围或支气管周围组织)发生纤维性改变,则产生粗乱索条或网状影,可自肺门区向外伸展,直到肺野的外带,与正常血管、支气管等影像迥然不同。肺的纤维化最常见于慢性结核、慢性间质性肺炎和尘肺等症。随着年龄的增加,尤其是有慢性呼吸道感染时,也可产生肺的间质性纤维化。在胶原纤维病或组织内皮细胞增多症,肺的纤维化是一个重要的特点。广泛的纤维化可以融合,变成大块的致密影,例如结核性肺硬变或第三期尘肺等(图3-12)。

(四)钙化

钙化为慢化炎症愈合的另一种表现,多见肺或淋巴结干酪样结核灶的愈合。其他疾病。如霉菌病(组织浆菌病、球状胞子虫病),以及陈旧的非结核性空洞都可以有钙化。在肺错构瘤(hamartoma)内也可见到广泛的斑点状钙化影。

X线所见为斑点状或不均匀的高度致密影,边缘往往不规则,可以融合成片状或小块状,可局限于肺的一小部或广泛地分布于两肺,或见于肺门淋巴结。

(五)空洞与空腔

1.空洞(Cavity)肺部组织发生坏死或液化,通过支气管排出后,则可以形成空洞。根据病理解剖的改变及X线表现特征,肺内空洞性病变大致可以分为三种(图3-13)

纤维性病变

图3-12 纤维性病变,右上叶被纤维组织所代替,成为密度增高的硬性阴影

空洞的三种形态

图3-13 空洞的三种形态

1.实变的肺野内多发的透光区2.厚壁空洞,周围为渗出性阴影3.薄壁空洞,由纤维组织围绕

(1)虫蚀样空洞:又称无壁空洞,是单纯的组织坏死与缺损,空洞较小。其形态不定,没有明显的空洞壁,X线表现:实变的肺野内有多发的小透光区,如虫蚀状。见于干酪性肺炎。

(2)厚壁空洞:洞壁厚度超过3mm.X线表现为形状不规则的透光区,空洞周围有密度增高的渗出性阴影。内壁往往凹凸不平或光滑整齐。见于肺脓肿、肺结核及肺癌。结核性空洞常无或仅有少量液面,而肺脓肿的空洞内多有明显的液面,癌性空洞其内壁多不规则,有附壁结节。

(3)薄壁空洞:厚壁空洞转入慢性期,周围浸润被吸收,代替以纤维组织围绕在破坏区的周围,经过肺的均匀牵引而形成的圆形空洞。X线表现为:境界清晰、内壁光滑的透光区,其周围很少有渗出性改变,一般洞内无液面,洞壁一般在2~3mm以下。常见于肺结核。

2.空腔(Intrapulmonary air containing space)不是由于肺组织的破坏液化所造成,而是由于局部肺气肿、气囊、胸膜下的大泡等引起。这种空腔的壁,比一般的薄壁空洞的壁更薄,周围无实变或炎性变,空腔内多半没有液体。支气管扩张的囊腔虽属于这一类,但其中可有液面,周围可见炎性病变(图3-14)

(六)肿块

肺部瘤性和非瘤性块状病变,均可呈现为块状影(图3-15),但各具有特征。

1.瘤性肿块 有原发与继发之分。原发者又有良性与恶性之别。良性肿块多有包膜,X线征显示为边缘锐利光滑的球形肿块影,由于生长慢,一般不发生坏死;而恶性肿瘤多无包膜,呈浸润性生长,故X线征显示肿块轮廓呈分叶状或凹脐现象,并可有短细毛刺伸出,由于生长快,可发生中心坏死。续发肿块多来自于血行转移,X线征呈现多发的,大小不等的散在的球形影。

2.非肿瘤性肿块 如结核球及炎性假瘤,也可形成肿块影,密度均匀或不均匀,边缘可清楚,应结合其他表现及临床资材鉴别。

空洞的不同形态

图3-14 空洞的不同形态 1.肺大泡 2.支气管扩张的囊腔

肺内肿块影

图3-15 肺内肿块影

二、肺间质基本病理与X表现

(一)肺纹理增粗、变细、密集或稀少的病理意义。

肺纹理的改变受多种因素影响,凡组成肺纹的任何结构发生病变,均变导致肺改变,肺纹增粗可表示肺血管扩张,亦可为肺间质炎症、水肿及纤维增生。肺纹理普遍增加常见于慢性支气管炎、硅肺、二尖瓣病变。局限性肺纹增加,多见于支气管扩张症、间质性肺炎等。肺纹密集多因溶积缩小。肺纹稀少多由于肺容积过度膨胀如肺气肿等,先天性心脏病肺少血时肺纹也稀少。

(二)几种病理改变与X线表现

1.肺纹理增多、增粗、可见于下列三种情况

(1)支气管性肺纹理改变:主要病理为支气管壁增厚及周围间质的炎症,如慢性支气管炎、支气管扩张症等,表现为肺纹理粗细不均,其中常夹杂变形纹理和小蜂窝状影像,有时还可见“轨道征”,以两下肺野为著。

(2)血管性肺纹理改变:主要由肺充血和肺淤血引起。肺充血多见于具有由左向右分流的先天性心脏病,如房间隔缺损、室间隔缺损等。这是由于肺血流量增加(动脉充血)使肺动脉扩张之故,表现为肺纹理较粗大,边缘较清楚,从肺门向肺野保持血管的特征。肺淤血多见于左心衰竭后肺静脉压力升高所致之肺静脉扩张,表现为肺纹理增粗、增多、边缘模糊,以两上肺野明显,肺野透光度减低。

(3)淋巴性肺纹理改变:主要见于肺内淋巴管转移。肺转移癌的癌细胞沿支气管和静脉周围的淋巴管广泛浸润,形成精细的癌细胞索,这种改变可局限于肺门附近,也可以扩展到肺野外带,肺纹理增多增粗,呈纤细的网状影。

2.肺纹理减少

肺纹理减少在绝大多数情况下意味着肺血管的减少、变细,即所谓“肺缺血征”,常见于先天性心脏病或肺气肿等。主要表现为周围纹理减少,肺门血管较小。肺纹理减少,也可见于单侧,如一侧阻塞性肺气肿、巨大肺大泡、单侧肺动脉栓塞、单侧肺动脉发育不全等。

三、肺门

大小、密度及形态改变。

多种肺部疾病可引起肺门大小、位置和密度上的改变。肺门血管增粗、淋巴结增大、大支气管新生物等可致肺门影增大,可为单侧或为双侧。由于肺门大小的正常差异较大,因此,判断时宜注意。肺多血性的先天性心脏病,引起肺门及肺野血管都扩张,两侧肺门影增大,透视下,还可见肺动脉搏动增强。肺门缩小较少见,多由于肺门血管变细,此乃见于肺少血(多为先天性心脏病)。上叶或下叶不张可使肺门上移或下移。