三、常见病X线表现

(一)肝脓肿(Liver abscess)

肝脓肿是肝脏的常见疾患,分为细菌性和阿米巴性两类,以后者多见,肝脓肿各叶都可罹患,但以右叶为多。脓肿若穿破,可与周围脏器和组织形成瘘管,引起继发性脓肿。如穿破膈肌可引起胸膜炎、肺脓肿。

X线表现:诊断肝脓肿的主要依据是脓腔内的液平和积气。立位透视和平片都能观察,若要观察脓肿的大小与深度,则需加照侧位或侧卧前后位水平方向投照(图5-55)。其次由于肝脏增大,可见右膈升高,运动减弱,甚或有胸膜反应以致少量胸腔积液或胸膜增厚,右肺下部亦可有炎性反应或盘状肺不张。若脓肿穿破膈肌,上述炎性反应增重,还可出现肺脓肿。如果脓肿距膈肌较远或脓肿不大,则炎性反应轻微。在肝脓肿的患者。化脓症状不明显,诊断不确定时,可行肝动脉造影,主要表现在脓肿部位出现无血管区,在无血管区的边缘见局部血管弯曲移位。在实质期(肝象)时则显示为低密度区,边界较清楚。

肝脓肿

图5-55 肝脓肿

(二)肝肿瘤(Neoplasm of liver)

肝脏是肿瘤好发部位之一,良性肿瘤较少见,而恶性肿瘤中转移性肿瘤较多,重点介绍肝海绵状血管瘤、原发性肝癌及转移癌的X线诊断。

1.肝海绵状血管瘤(Cavernous hemangioma of liver)为肝良性肿瘤中最多见的一种,多见于女性,海绵状血管瘤呈紫红色或紫兰色,可单发,亦可多发,大小变异很大,可小于2cm,亦可达儿头大小。

X线表现:平片一般无明显改变,如肝脏增大时可见肝影增大,偶尔可见钙化与静脉石。肝血管造影显示特征性改变:瘤体直径一般为1.0cm。瘤体小时,供给的肝动脉不增粗,仅在血管的末梢处出现几簇斑点状造影剂(造影剂充填入瘤实体),称血池,附近无其它异常血管,该血池可延续至门静脉期。较大的海绵状血管瘤,可见瘤体附近的血管移位,瘤体仍是由大小不一,形态多样的血池构成,边界清晰(图5-56),附近之肝动脉虽有移位,但无新生血管与变形,尤甚者上述之血池可弥漫于全肝,有如满天星一样,门静脉一般无异常。

肝海绵状血管瘤(动脉期)

图5-56 肝海绵状血管瘤(动脉期)

2.原发性肝瘤(Primary carcinoma of liver)发生于肝细胞、肝内胆管细胞或二者混合的癌瘤,在我国的某些地区较常见,目前认为慢性肝炎,肝硬化易导致癌变。男性多于女性,多见于40岁以上患者。早期有明显症状,待至肿块出现,已到中晚期。近年来我国对肝癌的防治工作取得显著进展。对诊断肝癌有特殊价值的甲胎蛋白(α-fetoprotein αFP)测定已广为应用,从而为肝癌的普查与早期诊断奠定基础,进一步确诊有赖核素、B超,肝血管造影与CT等医学影像学手段。

X线表现:平片与透视可见右膈升高,活动受限,膈肌穹窿可有局限性隆突,肝影增大。在膈肌局限性隆突时,须做气腹造影判断隆突是来自于膈肌抑或肝脏?如系肝脏且癌瘤生长累及表面时,则见肝表面高低不平或呈结节状、肿块状之外观(图5-57)。钡餐造影只有在肝增大时,可出现胃小弯受压与移位的间接征象。上述这些形态与大小的改变,只能说明肝脏增大,有占位性改变之可能,是否为肝癌尚须进一步血管造影确诊。

肝癌 示肝表面高低不平或呈结节状

图5-57 肝癌 示肝表面高低不平或呈结节状

肝动脉造影有下列表现:

(1)动脉期:①肿瘤血管,表现为肿瘤区内有管腔粗细不匀、形状不规则的血管影或呈网状分布,瘤区的滋养动脉常增粗。②瘤区其它动脉可有推移、拉直和分离的改变。③肿瘤包绕动脉(encasement),表现为血管壁不规则,锯齿状或僵直状。④“血池”或“血湖”改变,指造影剂充盈的致密影,其病理基础有解释为扩张的肝窦或癌肿坏死法。

(2)毛细血管期:有肿瘤染色征,即肿瘤区显示为密度增大的不均匀致密影,构画出肿瘤的轮廓与大小。若有坏死时,则为密度减低的透光区。

(3)静脉期:门静脉内若有透亮影,是为癌栓的征象。如在动脉期时出现门静脉影,是为动静脉瘘。

肝癌(肝动脉造影示意图)

图5-58 肝癌(肝动脉造影示意图)

1.动脉期 2.肝实质期 3.门静脉期

门静脉造影示肿瘤区之门脉分支有受压推移或拉直的改变,门脉分支受侵时则呈现边缘不规则,管径粗细不均甚或突然截断。肝实质期时常显示为充盈缺损。门静脉造影不能显示肝癌瘤血管的情况。

3.肝转移性癌(Metastatic carcinom of liver)肝脏是转移癌好发部位之一,它来自于门静脉系统所属脏器的癌瘤,如胃癌、结肠癌、胰腺癌等。转移癌可单发或多发,可局限或散在,以大小不等、散在多发结节为常见。

X线表现:肝动脉造影以血供丰富与否分为两类。一类为血供丰富的转移癌,原发灶多为肾癌、绒毛膜上皮癌、胰岛细胞癌等,显示为成团的瘤血管或多数的染色结节散在分布,边界可模糊或清晰锐利(图5-59)。另一类为血供稀少的转移瘤。如胃癌、胰腺癌、肺癌等。显示在肝实质期时有多数大小不等的充盈缺损区,在动脉期时一般不能显示肿瘤血管和肿瘤染色。

肝转移癌

图5-59 肝转移癌

肝内有大小不等的肿瘤染色

(三)肝包虫病(Echinocioccosis of liver)(Hydatid disease of liver):又名肝棘球蚴囊病,是畜牧地区之常见病。病原为细粒棘球绦虫,狗为终宿主,羊和人为中间宿主。人误吞了虫卵,在人的十二指肠内卵化成幼虫,穿过肠壁入门静脉而至肝脏,多数停留在肝窦,形成窦肿。

X线表现:常以囊壁钙化为其特征。腹部平片肝区可见钙化形,其形态各异,可呈弧线形、厚壳形、团块形或条片状等。还可显示肝影增大,膈升高等征象,结合病史、临床皮内试验,诊断多可确定。在必要时,作肝血管造影,囊肿显示为无血管区,附近血管受压移位。实质(肝象)期则可见该无血管区呈现为充盈缺损,其外围还可见宽约0.5-4.0mm的环形致密影。静脉期时密度逐渐减少。此环形致密影的形成与囊壁的反应性充血和肝实质被囊肿压迫有关。