四、胆系常见疾病

(一)慢性胆囊炎(Chronic cholecystitis)

轻度慢性胆囊炎功能损害不明显,可呈正常造影表现。慢性胆囊炎因粘膜损害较重,囊壁有纤维组织增生而变厚,影响胆囊的浓缩及排出机能,或因合并胆石或胆囊管炎性狭窄、部分性梗阻,或积液滞留,所以可有下列X线征象。

胆管内蛔虫

图5-49 胆管内蛔虫

1.口服法造影胆囊不显影(Nonvisualization of the gall bladder)

2.胆囊显影不良,显影慢、密度淡,胆囊影增大或缩小。

3.胆囊显影尚好,服脂肪餐后胆囊收缩不良,排空延迟。

4.静脉法造影时总胆管显影而胆囊不显影者,多为结石梗阻并慢性炎症。

(二)胆结石(Cholelithiasis ,Gall stone)

胆石主要由胆固醇、胆色素及钙盐等所组成。如含钙较多,在右上腹平片上可显影,称为阳性结石或X线不透性结石。大多数胆石在平片上不能显影,称为阴性结石或X线可透性结石。胆石位于胆囊或胆管,分述如下。

1.胆囊结石

(1)阳性结石:约占10-20%。因钙盐多在胆石外层,在平片上表现为周围密度大的环状阴影。单个结石常较大,呈环状如卵壳状,或同心圆性成层钙化,常见多数小结石堆集呈多面状(石榴子状),或以钙盐为其核心而形成斑点状影象(图7-55)。不典型的结石需与肋软骨钙化、淋巴结钙化及右肾石鉴别(见下章)。

右上腹部平片示胆囊结石

图5-50 右上腹部平片示胆囊结石

1.多面状胆石 2.卵壳状大胆石3.斑点状胆石

(2)阴性胆石:胆石大多数是阴性结石,需要造影才能显示,胆石和胆囊炎常互为因果,同时存在。口服法胆囊造影时,多表现为胆囊不显影,提示为结石堵塞或并发胆囊功能亏损。若胆囊显影,可见内有圆形、多边形、大小不等而位置可变动的透光阴影。结石很多时,胆囊显影可浅淡,而呈蜂窝状影象,此时须仔细观察。

有时胆囊可显影良好,胆石被造影剂遮蔽,对胆囊区适当压迫,或在脂餐后胆囊已部分排空的照片上,才可显示结石所致的充盈缺损(图5-51)。由于胆石与胆汁的比重不同,立位照片时,结石可沉于胆囊底部,也可为多数阴性小胆石成层地浮在含碘剂的胆液中(浮游胆石)(图5-46之2)。

2.胆管结石

胆管结石多为阴性结石,常伴不同程度的梗阻使胆管扩张。静脉法造影可见胆管内有一个或多个类园形的透光区。位于总胆管下端的结石因有梗阻多呈杯口状充盈缺损。胆管显影往往较淡而延缓,有时甚至不显影。

直接胆管造影可清楚地显结石或手术后残留结石。如有胆管梗阻,十二指肠内则不见或仅见少量的造影剂(图5-22)。肝管有泥沙样结石,可使管腔扩张、密度不匀,常因合并慢性胆管炎而见胆管不规则狭窄与扩张同时并存(图5-53)。

胆囊阴性结石

图5-51 胆囊阴性结石

术后胆管造影 示总胆管扩张及下段结石

图5-52 术后胆管造影,示总胆管扩张及下段结石

术后胆管造影,示胆管不规则狭窄与扩张

图5-53 术后胆管造影,示胆管不规则狭窄与扩张

(三)总胆管囊肿(Choledochal cyst)

总胆管囊肿又称总胆管囊性扩张。囊肿可累及总胆管的一部或全部,囊肿大小不等,与病程有关,一般病程愈长,则体积愈大,可从数十毫升至数千毫升。囊肿本身一般不引起严重的机械性梗阻,由于重力关系可使总胆管下端变形而致阻塞,导致胆汁滞留和感染。临床表现为黄疸、右上腹肿块及腹痛三大症状。

X线表现:由于临床有黄疸,口服法造影不适用,静脉滴注可考虑,较适用为ERCP。

X线片示总胆管局限性囊样扩张(图5-54)。可显示其大小、部位。如为静脉滴注须注意延迟摄片时间。如为明显黄疸则多不显影。

钡餐检查可因囊性肿块而使胃肠道移位。常见胃窦和十二指肠球部向左上移位,十二指肠降向右向前移位,致使十二指肠套扩大,与胰头肿物相似,结合胆系造影不难确诊。

总胆管囊肿

图5-54 总胆管囊肿