三、慢性肾功能衰竭的治疗经验

1.慢性肾衰的临床表现变化多端、虚实夹杂、寒热兼见、表里同病。因此在,辨证治疗时必须抓住急则治标、缓则治本的原则。慢性肾衰的标本有两种情况,一种情况是脾肾两亏,阴阳气血俱虚为本,湿浊邪毒滞留为标;一种情况是慢性肾衰为本,新感外邪为标。例如;一男性患者,31岁,农民,因恶寒发热,咳嗽五天而住院治疗,住院后化验血象中白血球14800、尿蛋白(+++)、红细胞5~6只,按中医辨证为外感风热犯肺,治以辛凉疏解宣肺,服药三天寒热渐退。但出现泛恶呕吐,腹胀痛阵发性增剧、大便不爽、小便短少、一日夜只有350ml,面部稍肿、脉迟56次/分、舌苔薄黄、血压较入院时升高,150/90mmHg,化验血肌酐4毫g%、尿素氮67毫g%、眼底检查血管较扩张,黄斑区下方网膜有少数渗出,中医辨证虽表证渐除,但邪毒湿浊壅滞在里。经讨论按急则治标、缓则图本的原则,针对腹胀痛、大便不爽,先用大黄保留灌肠,灌肠后大便三次量多,腹胀痛渐缓解,但小便仍不多、纳少泛恶头痛、脉迟、血中肌酐升至6.5mg%、尿素氮升至82mg%,继续保留灌肠,并经服通腑降浊、清利湿热之剂,并静脉滴注丹参以活血化瘀,同时给小量生晒参煎汤代饮,经治疗4天,小便量增多至1000ml以上,大便日三四次腹胀痛消失,继续治疗3天,一般情况好转,血中肌酐降至4.9mg%,尿素氮降至56毫g%,又治疗3天,泛恶除,腹中适、大便通畅、小便每日在2000mg左右,复查血肌酐2.5mg%,尿素氮37.5mg%,尿蛋白渐减少,缓和增至76次/分,血压正常。改进益肾健脾清利之剂,调理二周,一般情况好,肌酐降至1.75mg%,尿素氮降至20mg%,尿转阴性而出院。

该病例的病程可分两个阶段,第一阶段为感受外邪而出现恶寒发热,咳嗽等表证,由于外邪导致肾病发作,因此,继而出现泛恶呕吐腹胀痛、大小便少等里证,这是第二阶段。由于邪毒内侵,脏腑功能失常,湿浊壅滞,清浊相混,升降失常,以致小便不利,由于邪毒与积滞交阻,胃肠通降失常,气机受阻而出现腹胀痛,胃气上逆而泛恶呕吐。该病例新感外邪为标,肾病为本,这是第一阶段,外感表证为主要矛盾,故治疗以辛凉疏解宣肺之剂,服药后表证渐除,而出现邪毒湿浊壅滞在里和脾肾虚的情况,这是第二阶段。邪阻是标,正虚是本,临床表现以邪毒湿浊壅滞为主要矛盾,所以治疗着重通腑降浊,清利湿热为主,稍佐扶正之剂,至浊邪壅滞情况明显减退而改进益肾健脾之剂,取得疗效。这主要是按照急则治标、缓则图本原则的结果。

2.慢性肾衰治疗须虚实兼顾,慢性肾衰按中医辨证皆属虚实夹杂,本虚标实。但是虚实的程度各有不同,有的以正虚为主,邪实为次;有的以邪实为主,正虚为次。在同一个病例病变过程中有时有正虚为主,以邪实为次,有时以邪实为主,正虚为次。一般慢性肾衰病例病情比较稳定阶段多表现正虚为主;病变在进展阶段往往表现邪实为主(浊邪壅滞盛或感受外邪)治疗时须虚实兼顾。但应根据正虚和邪实的不同情况,补虚和攻邪的侧重点有不同。在病情稳定时以补虚为主,佐以祛邪;在病变进展时,一般攻邪为主,佐以补虚。例如一女性患者、农民,患肾炎已五年。于入院前3周起恶寒发热咽痛,热退后小便如洗肉水样、胸闷、纳呆、泛恶、小便较少、面色萎黄、头晕耳鸣、神疲、腰酸、舌淡红、苔薄、脉细弦、血压在150/90毫米汞柱,化验尿蛋白(+++)、红细胞100只以上/高倍镜视野、血中尿素氮55mg%、肌酐6.9mg%、酚红排泄试验二小时20%,按中医辨证为虚实夹杂以浊邪壅滞为主,治以化浊解毒、和胃降逆为主,佐以扶正,用黄连温胆汤加生大黄、紫苏,再以生大黄保留灌肠、丹参静脉滴注,用生晒参煎汤代饮,经治疗二月,一般情况好转,症状基本消除,但感头晕、乏力、腰酸,复查血尿氮降至28毫g%,肌酐降至2.4mg%、酚红排泄率增至77%、小便亦好转,尿蛋白、红血球明显减少,改进益肾健脾,补气养血为主,佐以清利化瘀祛风之剂,长期服药调理。随访至今已七年余,情况良好,血尿素氮,肌酐正常。

3.慢性肾衰的治疗须采取内治与外治相结合的综合措施。慢性肾衰是重症,一般仅以内服药治疗往往药力不够,且慢性肾衰病人多有泛恶呕吐,不少病例因呕吐而停服中药。因此,必须结合外治法的综合措施。除口服外,并给予中药保留灌肠,丹参静脉滴注,外治法常用二黄膏(大黄、黄栀子、大蒜)敷两侧肾区,对尿少病人有一定的利尿作用。亦可用风寒砂敷两肾区和两侧腰部拔火罐,对改善腰部酸痛有一定效用。另外一种方法是脐疗,用甘遂,丁桂散敷脐有利小便作用。总之,对慢性肾衰的治疗特别是病变进展时,仅以中药口服是不够的,必须采取综合措施以提高疗效。

慢性肾衰病程长,治疗不易速效,必须坚持长期系统治疗,这是取得疗效的一个重要问题,若急于求效而杂药乱投,或缺乏长期治疗的耐心,不坚持遵照医嘱用药,则不易取得疗效,有的因杂药乱投而导致病情迅速恶化。此外,饮食问题亦不可忽视。