案十一、××,女性,27岁,农民。

因恶寒发热3天,右腰部酸痛,恶心呕吐,小便短少,下腹部胀满而于1980年1月8日住院。

患者于1979年3月因血尿诊断为右肾结核,须手术切除。患者拒绝手术,且又未坚持抗结核治疗。

体检:体温40℃,血压17.5/12kPa,面色萎黄,颧红,消瘦,舌质淡红苔薄,脉细数,心尖区有Ⅱ级收缩期杂音,两肺呼吸音较低,腹部胀满,肠鸣音减弱,右下腹有压痛及移动性浊音,右肾区有叩击痛。化验:红细胞1.8×1012/L,白细胞2.6×109/L,血沉65mm/h,血肌酐229umol/L,尿素氮30.3mmol/L,二氧化碳结合力33.6vol%,尿蛋白++,红血球3~5/高倍镜视野,白血球60~80/高倍镜视野,血、尿培养皆阴性。胸部X线透视两肺上部陈旧性结核,心电图示窦性心动过速。

住院后诊断为肾结核、膀胱结核、结核性腹膜炎、肺结核、继发感染、氮质血症、酸中毒,病情危重,以中西医结合抢救。用抗结核、抗感染及纠正酸中毒等处理,发热稍退,腹部仍胀满疼痛,予胃肠减压及服大黄片后,大便解,矢气多,腹胀减,小便不通。用导尿管导出脓尿,并夹有血块。泛恶纳少,口干,舌淡红少苔,脉细数无力。中医辨证为湿浊内蕴而气阴两亏,治以养气阴而清解。用太子参30g 川石斛10g 天花粉15g 半枝莲30g 黄连3g 制大黄6g 毛冬青30g鹿含草30g 枳壳10g,佛手6g。每日1剂,治疗旬日后,发热渐退,一般情况好转。血肌酐减至150umol/L,尿素氮减至17.1mmol/L。

1月18日导尿管拔除后又发热,烦躁,泛恶,小便不能自解,腹胀甚,大便不多,口腔查到霉菌,于是再行导尿,导出小便浑浊有腐烂组织。停用抗生素,继续用抗结核药。舌光,脉细数。气阴不足,邪毒湿浊蕴阻,以祛邪为主,通腑清解。生大黄6g 枳实10g 槟榔10g 蒲公英30g 土茯苓30g lu草30g 龙葵30g 黄连5g 野蔷薇花10g 广木香5g 青皮陈皮各10g。药后大便量多,小便导出亦较多,腹胀稍减。前方再加养气阴之品。太子参30g 金石斛10g。1月23日腹胀又甚,烦躁,气促,肠蠕动音消失,经胃肠减压未见好转。乃给大黄片10片,消胀合剂(广木香、砂仁、枳壳、槟榔、陈皮、生谷芽)100ml,从胃管中灌入。另用大黄片20片溶于250毫升温开水中保留灌肠。上述处理后,排矢气7-8次,解大便腥臭稀薄量多,随即腹胀顿减,发热亦渐退,但血中尿素氮又升至18.5mmol/L。辨证仍属邪盛正虚,继续给清解通腑养气阴之剂。另用皮尾参煎汤代茶。西药改利福平。

2月4日,口腔内溃疡,仍有霉菌,一般情况较差。给予大蒜针剂静滴及支持疗法,中药仍以前法,病情日趋好转。经治疗月余,低热退,纳增,大便通畅,拔除导尿管后小便能自解,尿液变清,无腹胀。复查肌酐141umol/L,尿素11.4mmol/L。病情缓解。于1980年3月5日出院,继续以抗结核治疗和扶正调理。至1982年4月29日复查,一般情况良好,寐食佳,体重较出院时增加15千g。

按:本病例由于肾结核未能及时治疗而病变播散,导致多脏器结核病变,并有继发感染,出现肾功能衰竭。病变复杂而危重,经中西医结合抢救而病情缓解。西药以抗结核、抗感染及补液,输血等支持疗法;中医药以扶正祛邪,一方面以补养气阴,一方面清热解毒,通腑利小便,理气消胀。中西医结合取长补短收到了较好的效果。西医对病治疗,中医辨证投药,两者结合,对某些复杂而危重的病例,往往取得良效。