治疗

目前尚无特效疗法,仍以合理的液体疗法为主的综合治疗法。预防低血容量休克、疏通微循环、保护肾脏、改善肾血流量,促进利尿,对于降低病死率具有重要意义。抓好“三早一就”(早发现、早休息、早治疗,就近治疗),把好三关(休克、少尿及出血关)对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要意义。

(一)发热其治疗

1.一般治疗 早期应严格卧床休息,避免搬运,以防休克,给予高营养、高维生素及易消化的饮食。对呕吐不能进食者应静脉补充葡萄糖液、电解质溶液,以维持体内环境的相对稳定。高热者给予物理降温,慎用发汗退热药物,以防止出汗后导致休克发生。

2.液体疗法发热期由于特有的血管系统损伤,血浆大量渗出及出血;高热,进食量减少,或伴有呕吐或腹泻,使大量体液丧失,血容量急剧减少及内环境严重紊乱,是发生低血压休克及肾损的主要原因。液体疗法的重点是针对每个患者的变化特点,维持好体内血容量、水、电解质、酸碱和渗透压的平衡,预防低血压休克的发生,保证肾血容量灌注,减轻损伤。

发热早期、中期、可按出量加1000~1500ml;发热晚期日用量可按出量加1500~2000ml。其补量可参照体温、血液浓缩及血压情况掌握,有少尿倾向,应区别是肾前性还是肾性,以便合理补液。

补液以平衡盐液为主,同时注意热量摄取。部分患者发热后期、中毒症状重,有恶心、呕吐、应依照病情调整酸硷平衡。在发热后期,尿量减至1000ml/日以下时,更应注意补液治疗。如尿蛋白持续“++”以上时,可酌情用20%甘露醇静滴,每日总量,以不超过250ml为宜,并注意出入量平衡和血压改变。

3.皮质激素疗法中毒症状重可选用氢化考地松每日100~200mg或地塞米松5~10mg加入液体稀释后缓慢分次静滴。高热持续不退,尤其是发热、低血压期重叠者可适当加大剂量。

4.止血抗凝疗法根据出血情况,酌情选用止血敏、安络血及白药,但早期应避免用抗纤溶药物。高凝早期,外渗明显,血小板减少者可口服保太松、潘生丁,必要时可予低分子右旋糖酐250~500ml/日,以防止DIC发生。中毒症状重,瘀点迅速增多,尿蛋白明显上升,有DIC指征者,在检验的监测下,可予肝素治疗。

5.抗病毒疗法

(1)病毒唑也叫三氮唑核苷,系一人工合成的广谱抗病毒药,对多种DNA和RNA病毒均有抑制作用。国内一些单位用病毒唑早期治疗EHF,可缩短退热时间,加速尿蛋白转阴,提高越期率,降低病死率。一般宜用于5病日前患者,同济及西安医大用量为700~750mg或1000mg/日,加入葡萄糖液200ml内静脉滴注,或分2次各加入250ml葡萄糖液中静滴,连用3天。湖北医学院与美国协作治疗用量为;首次33mg/kg,以后1~4日为每6小时16mg/kg,5~7日为8mg/kg,每8小时1次,每次量加入50ml生量盐水中静滴。该药大剂量可引起贫血、白血球减少等造血系统改变,停药后可恢复,孕妇忌用,严重贫血者慎用。

(2)特异性免疫球蛋白 我们曾用从EHF患者血清提取制备特异性免疫球蛋白(补体结合效价1:128,中和效价1:64),治疗组给免疫球蛋白(SIG)1ml,蛋白含量5~7mg,肌肉注射,在退热、减少渗出、尿蛋白转阴和BUN恢复正常,增进血小板回升,提高越期率,减少重症的发生等优于对照组。提示早期应用SIG可能有中和EHFV,改善机体免疫应答,减轻症状,缓解病情,缩短病程等作用。

(3)免疫血清治疗 西安医大以EHF患者病后6个月内免疫血清(IgG滴度1:20480),采用双盲法治疗100例EHF患者,表明治疗组退热加快,中毒症状消失早,球结合膜水肿及出血停止快,尿蛋白转阴时间缩短,92%患者越过低血压及少尿期,血小板回升正常快,CIC及EHF抗体滴度降低。

6.免疫疗法

(1)环磷酰胺 华山医院首先使用,用以阻止或减少抗体的产生和CIC的形成,从而减少补体激活所造成的组织损害,同时促使细胞免疫恢复,加快疾病痊愈。用法为100~200mg,加生理盐水20ml静脉注射,每日1次,疗程3~4天。若将每日剂量增至300mg,疗程不变,疗效可进一步提高。

(2)特异性猪脾转移因子 多从EHFV免疫的猪脾脏中提取,四医大等单位用临床双盲治疗表明,特异性转移因子可减轻EHF患者的外渗和出血,提高超期率,增强细胞免疫功能,加快患者的康复。用法为2~4ml/次,连用3天。

(3)特异性免疫核糖核酸 我们用EHF特异性免疫核糖核酸(iRNA)和正常核糖核酸(nRNA)对早期患者进行了双盲对照治疗。IRNA治疗组在体温复常、尿蛋白消失,BUN复常时间等均优于nRNA组。使用iRNA还可使CIC和EFH-IgG明显降低。初步证实iRNA用于早期EFH有效。

(4)强力宁 为甘甜素制剂,具有皮质激素样作用,而无其副作用,且有抗过敏作用。该药还可诱生血清中γ-干扰素、提高单核一吞噬细胞功能,据报道对退热时间、血小板恢复正常时间、尿蛋白消失天数均缩短,越期率提高。用法为强力宁注射60~80ml,加入10%葡萄糖液中静脉滴注,每日一次,5~10天为一疗程。

(二)低血压休克期治疗应针对休克发生的病理生理变化,补充血容量,纠正胶体渗透压和酸碱平衡,调整血管舒缩功能,消除红细胞、血小板聚集,防止DIC形成和微循环淤滞,维护重要脏器功能等。

1.扩充血容量 扩容治疗是抗休克的最基本手段。应早期、快速,适量补充平衡盐液及胶体液。

(1)早期 收缩压低于13.3Kpa(100mmHg),或低于基础血压2.6kPa(20mmHg),脉压差小于3.5Kpa(26mmHg),即应扩容补液。

(2)快速 低血压,静脉快速滴注,100滴/分钟左右。发生休克时,首次300ml液体在30分钟内静滴,随即静脉快速滴注1000ml,以后根据血压回升情况及血液浓缩改善程度,调整补液量及速度。快速补液应注意液体温度及心肺情况,对老年人心功能不良者,应适当减慢。

(3)适量 补液量是否适量,要观察是否达到下列五项指标。①收缩压达12.0~13.3Kpa(90~100mmHg);②脉压差大于3.5Kpa(26mmHg);③心率100次/分左右;④微循环障碍缓解;⑤红细胞、血色素及红细胞压积接近正常。

(4)晶胶比例 平衡盐液与低右比例一般为3:1,外渗明显,休克较重者,低右量可适当加大,但24小时内最多一般不超过1000~1500ml。在治疗休克过程中,应测定患者血浆胶体渗透压,低者,应先输注胶体液,包括低右、全血(新鲜血)、血浆等,补充血容量和纠正胶体渗透压、可使血压稳定恢复,及早逆转休克。

2.纠正酸中毒 休克往往伴有中毒。有酸中毒者,抗休克多不能显效,故应先输碱性剂。首选为5%碳酸氢钠,轻症酸中毒输注150ml~250ml,重者可输注300~500ml左右。乳酸钠、三羟甲基氨基甲烷(THAM)现已很少应用。

3.血管活性药 一般不宜早期应用,如血容量基本补足,血红蛋白量恢复正常、而血压仍不稳定时,可酌情选用下列血管活性药。①多巴按:一般用10~20mg静滴。②阿拉明:10~20mg静滴,一般浓度不超过30%,缓慢静滴(20滴/分左右)。阿拉明和苄胺唑啉联合应用,或去甲肾上肾素和苄胺唑啉联合应用。去甲肾上肾素1mg加苄胺唑啉5~10mg,加入25%葡萄糖100ml缓慢静滴。

4.强心剂 可先用西地兰0.4mg或毒毛旋花子甙K1.25~0.25mg,加入葡萄糖液中静脉推注,6~8小时后可重复1次。

5.肾上腺皮质激素 休克时氢化考地松200~300mg或地塞米松5~10mg静脉滴注。

6.其他 在休克时,如伴有DIC或继发纤溶发生应结合实验检查给以肝素或抗纤溶药物治疗。

(三)少尿期治疗包括移行阶段及多尿早期,治疗原则应是保持内环境平衡,促进利尿,防治尿毒症、酸中毒、高血容量、出血、肺水肿等并发症以继发感染。

1.稳定内环境平衡

(1)热量及氮质平衡 为减少氮质血症发展,每日糖量不低于200g必要时加用适量胰岛素。亦可用能量合剂:辅酶A、ATP及细胞色素C等,同时可给蛋白合成激素如苯丙酸诺龙等。

(2)维持水、电解质平衡 应限制进液量,每日入量以前一日尿量及吐泻量加500~700ml为宜,应以高渗糖为主,少尿时多有高血钾,一般应限制含钾药剂的应用。本期血钠降低多是稀释性低钠,不需补钠。

(3)维持酸碱平衡 对重度酸血症,可酌情选用碳酸氢钠。

(4)稳定血压 血压高于21.3/13.3Kpa(160/100mmHg),可用利血平等。

2.促进利尿 一般宜早期应用,但对器质性少尿效果差。

(1)渗透性利尿剂(20%甘露醇液)每小时尿量小于40ml,或24小时尿量少于1,000ml,酌用20%甘露醇125ml/次静滴或静推。用药后无利尿效果或血压上升者,即应停用,以免发生心功不全。

(2)高效利尿剂 常选用速尿或利尿酸钠。严重病例两药可交替使用。①速尿:40~100ml/次,加入50%葡萄糖液20ml静注,每日2~4次。②利尿酸钠25~50mg/次,加入葡萄糖液中静推。在肾实质严重损害时,往往无效,不宜盲目加大剂量。

(3)血管扩张剂 可试用苄胺唑啉、心得安。

3.导泻疗法 可缓解尿毒症,减少高血容量综合征,防止肺、脑水肿,降低血钾。常用甘露醇粉或中药大黄、芒硝等。①甘露醇粉:每次25~40g,每2小时口服1次,连服2~3次;②大黄30g用开水泡后冲服,芒硝5g。重度恶心、呕吐、消化道大出血者禁用。

4.放血疗法宜严格掌握指征,由高血容量引起的急性心衰肺水肿,其他疗法效果不佳时可用之,每次放血300ml左右。

5.透析疗法有腹膜透析和血液透析(人工肾),效果良好,但应掌握透析指征;①少尿超过5天或尿闭2天以上,经利尿等治疗无效,尿毒症日趋严重,血尿素氮大于80~100mg/dl;②高血容量综合征经保守治疗无效,伴肺水肿、脑水肿及腔道大出血者;③合并高血钾,心电图出现高钾图像,用一般方法不能缓解者;④凡进入少尿期后,病情发展迅速,早期出现意识障碍,持续性呕吐、大出血、尿素氮上升速度快,每日超过30ml/dl,可不拘泥少尿天数及血生化指标,尽早透析。

(四)多尿期治疗移行期及多尿早期,治疗方法同少尿期,但水及电解质应随尿量增加而予补充。多尿期治疗原则是及时补足液体及电解质,防止失水、低钾与低钠,防止继发感染。补充原则为量出为入,以口服为主,注意钠、钾的补充。

(五)恢复期治疗

1.继续注意休息,逐渐增加活动量。

2.加强营养,给高糖、高蛋白、多维生素饮食。

3.出院后可根据病情恢复情况休息1~3个月。

(六 )并发症治疗

1.心衰、肺水肿及呼吸窘迫综合征

①必要时减慢输液速度,取半卧位,保持呼吸道通畅;②吸氧;③苄胺唑啉,一般应用5~10mg加入10%葡萄糖液250ml缓慢静滴;④强心利尿,可选用毒毛旋花子苷K、西地兰、氨茶碱等;⑤对呼吸急促、烦燥不安者可用苯巴比妥,吗啡或杜冷丁,对中枢性呼吸衰竭及昏迷患者应禁用;⑥根据具体情况给以降压、导泻、放血、或透析等措施;⑦对呼吸窘迫综合征,可给地塞米松,必要时行人工终末正压呼吸。

2.高血钾处理

①25%葡萄糖液200ml;加入胰岛素20~40u,缓慢静滴;②10%葡萄糖酸钙20ml,加入50%葡萄糖液20ml,缓慢静推;③5%碳酸氢钠80~100ml缓慢静滴,有高血容量者不用;④经上述处理无效者可进行透析。

3.中枢神经系统合并症治疗

止痉可选用苯巴比妥、安定、10%水合氯醛或副醛等镇静剂,亦可用654—2对脑水肿引起的抽搐可用20%甘露醇或选用速尿、利尿酸钠等。

4.继发性纤溶症

可选用抗血纤溶芳酸,一般100~200mg加入50%葡萄糖液20~40ml缓慢静推,1日2次,或选用6—氨基已酸,常用4.0~6.0g加入50%葡萄糖20~40ml,缓慢静推,每日4~6次。

5.防治继发性感染

早期发现感染病灶,合并细菌感染时,可根据情况选用青霉素、氯霉素、红霉素等,对肾脏损害的卡那霉素、庆大霉素应慎用或不用。二重感染,可根据菌株种别进行治疗。