治疗

(一)基础治疗①发作期及退热后24小时应卧床休息;②要注意水份的补给,对食欲不佳者给予流质或半流质饮食,至恢复期给高蛋白饮食;吐泻不能进食者,则适当补液;有贫血者可辅以铁剂;③寒战时注意保暖;大汗应及时用干毛巾或温湿毛巾擦干,并随时更换汗湿的衣被,以免受凉;高热时采用物理降温,过高热患者因高热难忍可药物降温;凶险发热者应严密观察病情,及时发现生命体征的变化,详细记录出入量,做好基础护理;④按虫媒传染病做好隔离。患者所用的注射器要洗净消毒。

(二)病原治疗常用抗疟药对疟原虫各发育阶段的作用见表。

表 常用抗疟药对各期疟原虫的作用

抗疟药 红细胞外期 红细胞内期 蚊体内
速发型 迟发型 裂殖体 配子体 孢子增殖期
间日疟 恶性疟
氯喹、氨酚喹、哌喹 ++ +
甲氟喹、咯啶、奎宁青蒿素、磺胺、TMP ++~+
伯氨喹 + ++ ± ++ ++
乙胺嘧啶 + ± ++
病因预防 防止复发 控制发作 传播

注:-无效;±略有效;+有效;++强效

病原治疗的目的是既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作,又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发,并要杀灭配子体以防止传播。

1.控制发作

(1)磷酸氯喹(Chloropuine phosphate)简称氯喹,每片0.25g(基质0.15g)。第一天4片,6小时后再服2片,第2、3天每天2片,共计10片。治疗间日疟及三日疟第1天4片已足;治疗半免疫者单剂4片即可。该药吸收快且安全,服后1~2小时血浓度即达高峰;半衰期120小时;疗程短;毒性较小,是目前控制发作的首选药。部分患者服后有头晕、恶心。过量可引起心脏房室传导阻滞、心率紊乱、血压下降。禁忌不稀释静注及儿童肌肉注射。尿的酸化可促进其排泄。严重中毒呈阿斯综合征者,采用大剂量阿托品抢救或用起搏器。值得注意的是恶性疟疾的疟原虫有的对该药已产生抗性。

(2)盐酸氨酚喹啉(Amodiaquine dihydrochloridum)作用与氯喹相似。每片0.25g(基质0.2g),第1天3片,第2、3天各2片。

(3)哌喹(Piperaquine)及磷酸哌喹(Piperaquine phosphate)本品作用类似氯喹,半衰期9天,为长效抗疟药。哌喹每片含基质0.3g,磷酸哌喹每片0.25g(基质0.15g),口服首剂基质0.6g,8~12小时后再服0.3g(恶性疟0.6g)。哌喹须经胃酸作用成盐酸盐后才易吸收。磷酸哌喹吸收快,味苦。耐氯喹的虫株对本品仍敏感。

羟基哌基(Hydroxypiperaquine)及磷酸羟基哌喹(Hydroxypiperaquine phosphate)与哌喹类同,但吸收较快,半衰期2-3天。三天疗法恶性疟各服基质0.6、0.6、0.3g;良性疟疾各服0.6、0.3、0.3g。较哌喹类更适用。

(4)硫酸奎宁(Quinine sulfate) 本品系金鸡钠树皮中的一种生物碱。抗疟作用与氯喹大致相同,除较迅速杀灭红内期原虫外,还有退热作用。但该药半衰期短(10小时),味苦;对中枢有抑制作用,表现为头昏,耳呜和精神不振;对心脏有全面抑制作用,静注可出现血压下降;对子宫能增加其收缩力,可引起流产;因此该药仅用于抗氯喹的恶性疟疾及重症病例的抢救。片剂每片0.3或0.12g,口服第1~2天0.45~0.6g,每天3次,第3~7天0.3~0.6g,每天2次。二盐酸奎宁仅在凶险疟疾时考虑使用。

(5)盐酸甲氟喹(Meflquine hydrocloridum)适用于治疗各型疟疾及有抗性的病例。一次顿服4~6片(1~1.5g)。

(6)硝喹(Nitro quinum,CI679)本品对各种疟疾及抗氯喹虫株均有效。每片基质12.5mg,常与氨苯砜复方,各含12.5mg。口服每天4片,连服3天;3岁以下服1/4片。72小时方能控制症状,故作用较慢。

(7)青蒿素 该药作用于原虫膜系结构,损害核膜、线粒体外膜等而起抗疟作用。其吸收特快,很适用于凶险疟疾的抢救。总剂量2.5g,首次1.0g,6小时后0.5g,第2、3日各0.5g。因排泄迅速,故易复发。蒿甲醚,肌注首剂0.2g,第2~4日各0.1g。

(8)其它新药 磷酸咯啶(Pyracrine phosphate)每片0.1g,首剂3片,以后2片,每日两次,疗程2日。磷酸咯萘啶(Pyronaridine phosphas)疗程2日,各服基质0.8、0.4g。间氮丫啶(Azacrine)疗程3日,各服0.6、0.3、0.3g。半免疫者可服单剂0.6g。

(9)针刺疗法 于发作前两小时治疗可控制发作,系调动了体内免疫反应力。穴位有大椎、陶道、间使、后溪,前两穴要使针感向肩及尾骨方向放散,间歇提插捻转半小时。疟门穴,承山穴单独针刺有同样效果。

(10)中医药祖国医学认为病因是外感暑温疟邪。分为正疟、瘴疟、久疟。正疟相当于慢性复发疟疾。正疟主张和解少阳,祛邪上疟,应用小柴胡汤加减(柴胡、黄苓、党参、陈皮、半夏、甘草)。瘴疟认为需清热、保津、截疟,主张给生石膏、知母、玄参、麦冬、柴胡、常山,随症加减。久疟者需滋阴清热,扶养正气以化痰破淤、软坚散结,常用青蒿别甲煎;何人饮;别甲煎丸等。民间常用单方验方,如马鞭草1-2两浓煎服;独头大蒜捣烂敷内关;酒炒常山、槟榔、草果仁煎服等。均为发作前2~3小时应用。

2.恶性疟原虫的抗药性

凡氯喹2.5g(基质1.5g)总量分3日服,未能消除无性生殖原虫,或1月内再燃者,称为抗性。对有抗性者应选用甲氯喹、青蒿素或联合用药。

3.防止复发和传播

磷酸伯氨喹啉(Primaquinephosphate,简称伯喹)本品能杀灭红细胞外期原虫及配子体,故可防止复发和传播。每片13.2mg(基质7.5mg),可每日服3片,连续8天,或每日4片,4日一疗程。恶性疟疾为防止传播也可服伯喹,顿服4片或1日3片,连续2~3日以消灭配子体。本品过量或者红细胞缺乏G—6—PD,则易致溶血反应。伯喹可与控制发作的药物同时服用。

表 氯喹与伯喹联合疗法剂量表

年龄组(岁) 氯喹(片) 伯喹(片)
第1日 第2日 第3日 总量 第1-8日每日 总量
1~ 1/2 1/4 1/4 1 1/2 4
4~ 1 1/2 1/2 2 1 8
7~ 3/2 2/3 2/3 3 3/2 12
10~ 2 1 1 4 2 16
13~ 3 3/2 3/2 6 5/2 20
16~ 4 2 2 8 3 24
60~ 3 3/2 3/2 6 5/2 20

(三)凶险发作的抢救凶险发作的抢救原则是:①迅速杀灭疟原虫无性体;②改善微循环,防止毛细血管内皮细胞崩裂;③维持水电平衡;④对症。

1.快速高效抗疟药 可选用:

(1)青蒿素注射液 100mg肌注,第1天2次,后每天1次,疗程3日。

(2)磷酸咯萘啶注射液 3~6ml/kg,加5%葡萄糖液或生理盐水静脉滴入或分次肌注,2~3天一疗程。

(3)磷酸氯喹注射液 0.5g(基质 0.3g)加于5%葡萄糖液或生理盐水300~500ml 中,静滴。第1天内每6~8小时1次,共3次,第2、3日可再给1次。滴速宜慢,每分钟40滴以下。儿童剂量应小于5mg/kg/次,较安全为2.5mg/kg,滴速12~20滴/分。患者一旦清醒即改为口服。

(4)二盐酸奎宁注射液 0.5g加于5%葡萄糖盐水或葡萄糖液300~500ml,缓慢静滴,8小时后可重复1次。儿童剂量5~10mg/kg/次,肝肾功能减退者应减少剂量,延长时隔时间。肌注应双倍稀释深处注入,以防组织坏死。

2.其它治疗 ①循环功能障碍者,按感染性休克处理,给予皮质激素,莨菪类药,肝素等,低分右旋糖酐;②高热惊厥者,给予物理、药物降温及镇静止惊;③脑水肿应脱水;心衰肺水肿应强心利尿;呼衰应用呼吸兴奋药,或人工呼吸器;肾衰重者可做血液透析;④黑尿热则首先停用奎宁及伯喹,继之给激素,碱化尿液,利尿等。