一、肾小球滤过功能障碍

肾脏滤过功能以肾小球滤过率(glomerularfiltration rate ,GRF)来衡量,正常约为125ml/min。GFR受肾血流量、肾小球有效滤过压及肾小球滤过膜的面积和通透性等因素的影响。肾功能不全可能是下列有关肾小球滤过功能的因素发生改变的结果。

(一)肾血流量减少

正常成人两肾共重仅300g左右,但其血灌流量却高达心输出量的20~30%,即两侧肾脏的血液灌流量约为1200ml/min。其中约94%的血液流经肾皮质,6%左右的血液流经肾髓质。实验证明,当全身平均动脉压波动在10.7~24kPa(80~180mmHg)时,通过肾脏的自身调节,肾脏血液灌流量仍可维持相对恒定。但当平均动脉压低于8.0kPa(60mmHg)(例如在休克时)时,肾脏血液灌流量即明显减少,并有肾小动脉的收缩,因而可使GFR减少,并可使肾小管因缺血缺氧而发生变性、坏死,从而加重肾功能不全的发展。此外,肾脏内血流分布的异常,也可能是造成肾功能不全的重要原因。其主要表现为肾皮质血流量明显减少。而髓质血流量并不减少,甚至可以增多,这可见于休克、心力等竭等。

(二)肾小球有效滤过压降低

肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(肾小球囊内压+血浆胶体渗透压)。在大量失血、脱水等原因引休克时,由于全身平均动脉压急剧下降,而肾小球毛细血管血压也随之下降,故肾小球有效滤过压降低,GFR减少。此外,肾小球入球及出球小动脉的舒缩状态,也会影响肾小球有效滤过压及滤过率。当入球小动脉舒张或出球小动脉收缩时,可提高肾小球毛细血管血压,故GFR增多;反之,当入球小动脉收缩或出球小动脉舒张时,则会降低肾小球毛细血管血压而使GRR减少。

肾小球囊内压一般比较恒定,然而在尿路梗阻,管型阻塞肾小管以及肾间质水肿压迫肾小管时,则会引起囊内压升高,肾小球有效滤过压降低,原尿形成减少。

血浆胶体渗透压与血浆白蛋白含量有关。血浆胶体渗透压的变化对肾小球有效滤过压的影响并不明显。因为血浆胶体渗透压下降后,组织间液的形成增多,可使有效循环血量减少,进而通过肾素-血管紧张素系统使肾脏入球小动脉收缩而降低肾小球毛细血管血压。可见在血浆胶体渗透压下降时,肾小球有效滤过压不会发生明显改变。在大量输入生理盐水,引起循环血量增多和血浆胶体渗透压下降时,则会造成肾小球有效滤过压及GFR增高,出现利尿效应。

(三)肾小球滤过面积减少

单个肾小球虽然很小,但成人两肾约有200万个肾单位,肾小球毛细血管总面积估计约为1.6m2,接近人体总体表面积,因而能适应每天约180L的肾小球滤过量。在病理条件下,肾小球的大量破坏,可引起肾小球滤过面积和CFR的减少,但肾脏具有较大的代偿储备功能。切除一侧肾脏使肾小球滤过面积减少50%后,健侧肾脏往往可以代偿其功能。在大鼠实验中,切除两肾的3/4后,动物仍能维持泌尿功能。但在慢性肾炎引起肾小球大量破坏后,因肾小球滤过面积极度减少,故可使GFR明显减少而导致肾功能衰竭。

(四)肾小球滤过膜的通透性改变

肾小球滤过膜具有三层结构,由内到外为:内皮细胞,基底膜和肾小球囊的脏层上皮细胞(足细胞)。内皮细胞间有小孔,大小约为500~1,000A。小的溶质和水容易通过这种小孔。基底膜为连续无孔的致密结构、厚度为3200~3400A,表面覆有胶状物,胶状物的成分似以粘多糖为主,带负电荷。肾小球囊的脏层上皮细胞(足细胞)具有相互交叉的足突,足突之间有细长的缝隙,宽约100~400A,长200~900A,上覆有一层薄膜,此薄膜富含粘多糖并带负电荷。过去认为肾小球滤过膜小孔的大小是决定其通透性的因素,而小孔只允许相当于或小于白蛋白分子量大小(约68,000)的分子滤过,因而滤过的蛋白质主要为白蛋白以及其他低分子量蛋白如溶菌酶(分子量14,000)、β2-微球蛋白(分子量11,800)及胰岛素等。这些滤过的蛋白质绝大部分又都在近曲小管被重吸收。当炎症、缺氧等因素使肾小球滤过膜通透性增高时,滤过的蛋白质就增多并可出现蛋白尿。但是近年发现,某一物质能否经肾小球滤过,不仅取决于该物质的分子量,而且还和物质所带的电荷有关。因为肾小球滤过膜表面覆盖一层带负电荷的粘多糖,所以带负电荷的分子如白蛋白因受静电排斥作用,正常时滤过极少。只有在病理情况下,滤过膜表面粘多糖减少或消失时,才会出现蛋白尿。抗原-抗体复合物沉积于基底膜时,可引起基底膜中分子聚合物结构的改变,从而使其通透性增高。这也是肾炎时出现蛋白尿的原因之一。肾小球滤过襄上皮细胞的间隙变宽时,也会增加肾小球滤过膜的通透性。肾小球滤过膜的通透性增高是引起蛋白尿的重要原因。