二、抗菌药的联合应用

(一)抗菌药联合应用的意义

联合用药的主要优点是:①发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效;②延迟或减少耐药菌的出现;③对混合感染或不能作细菌学诊断的病例,联合用药可扩大抗菌范围;④联合用药可减少个别药剂量,从而减少毒副反应。

滥用抗菌药物的联合应用,可能产生不利后果:如增加不良反应发生率;容易出现二重感染;耐药菌株更加增多;浪费药物;给人一种虚伪的安全感染,延误正确治疗。

(二)联合用药的指征

联合用药的指征有:①病原菌未明的严重感染;②单一抗菌药物不能控制的严重混合感染,如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等;③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症;④长期用药细菌有可能产生耐药者,如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等;⑤用以减少药物毒性反应,如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌,前者用量可减少,从而减少毒性反应;⑥临床感染一般用二药联用即可,常不必要三药联用或四药联用。

(三)联合用药可能产生结果

两种抗菌药联合应用在体外或动物实验中可获得无关、相加、协同(增强)和拮抗等四种效果。抗菌药物依其作用性质可分为四大类:一类为繁殖期杀菌,如青霉素类、头孢菌素类等;二类为静止期杀菌,如氨基甙类、多粘菌素等,它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用;三类为速效抑菌,如四环素类、氯霉素类与大环内酯类抗生素等、四类为慢效抑菌剂,如磺胺类等。第一类和第二类合用常可获得协同(增强)作用,例如青霉素与链霉素或庆大霉素合用治疗肠球菌心内膜炎;青霉素破坏细菌细胞壁的完整性,有利于氨基甙类抗生素进入细胞内发挥作用。第一类与第三类合用可能出现拮抗作用。例如青霉素类与氯霉素或四环素类合用。由于后二药使蛋白质合成迅速被抑制,细菌处于静止状态,致使繁殖期杀菌的青霉素干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥,使其抗菌活性减弱。第二类和第三类合用可获得增强或相加作用。第四类慢效抑菌药与第一类可以合用,例如,治疗流行性脑膜炎时,青霉素可以和磺胺嘧啶合用而提高疗效。

应该指出上述资料多来自体外与动物试验在特定条件下的观察,与临床实际不尽相同,仅供参考。联合用药产生的作用也可因不同菌种和菌株而异,药物剂量和给药顺序也会影响效果。