通评虚实论

人之为病,有实有虚,虚则必补,实乃可攻。经曰∶“邪气盛则实,精气夺则虚。”虚为精夺,实为邪盛,三复其义,而攻补之法,知所适从矣。此虚实之定论,古今所不能外者,故曰通评也。

黄帝问曰∶何谓虚实?(按∶言何因而虚,何因而实。)岐伯对曰∶邪气盛则实,精气夺则虚。(夺谓精气减少,如夺去也。按∶人之所借以生者,惟此精气耳。精气者,禀受于父母,父母之质强,则所受亦强,父母之质弱,则其子多弱,此精气之分于先天者也。既生之后,所受虽弱,而能樽节其饮食,顺适其寒暑,以至情识开时,不敢妄动,竞业一生,则精气克全,外邪亦无自而入。若所受虽强,而不能保摄其天真,纵恣无度,精气日耗,经络空疏,外邪乘之而入于内,蟠踞充斥,似乎实也,而不知为精气内夺所致。经曰∶“邪之所凑,其气必虚。”由是言之,实无真实,虚乃真虚,欲去其实,必顾其虚。世之治病者,但知攻实,绝罔顾虚,愈攻愈实,攻之至死而犹不悟,殊可叹也。)帝曰∶虚实何如?(按∶言虚实之病状何如。)岐伯曰∶气虚者,肺虚也。气逆者,足寒也。非其时则生,当其时则死。(非时谓年直之前后也,当时谓正直之年也。)余脏皆如此。(按∶五脏各有虚实,而伯姑举肺脏,且肺虚之证,不止足寒,此特言其大略而已。)帝曰∶何谓重实?岐伯曰∶所谓重实者,言大热病,气热脉满,是谓重实。(按∶大热病者,伤寒之三阳实热,杂病之痰火食积是也。内有实邪真火,故热气见于外而脉来盛满,是内外俱实,故曰重实也。治此之法,岐伯虽不言,然居可知矣。)帝曰∶经络俱实何如?何以治之?(按∶上段言脉病之重实,此则单问脉之并实者也。)岐伯曰∶经络皆实,是寸脉急而尺缓也,皆当治之。故曰滑则从,涩则逆也。(按∶邪之入人,由络入经,今云皆实,是其人之气足以扞邪,而邪不得入也。何以辨之?辨之于其脉,寸主表,尺主里,寸为阳,尺为阴,寸急尺缓,是表里既分,阴阳不杂,故知其经络皆实也。然急则必数,缓则必弱,虽无内虚致邪之患,而急与缓亦非中正和平之道,故又曰皆当治之也。是经络皆实之脉,有小疾而无大病。若通论大体,又当辨之于滑涩,滑则从,涩则逆,滑为阳气有余,涩为阴血不足也。)夫虚实者,皆从其物类始,故五脏骨肉滑利,可以长久也。物之生则滑利,死则枯涩,故涩为逆,滑为从。从谓顺也。帝曰∶络气不足,经气有余,何如?岐伯曰∶络气不足,经气有余者,脉口热而尺寒也。秋冬为逆,春夏为从,治主病者。(春夏阳气高,故脉口热,尺中寒,为顺也。十二经,十五络,各随左右而有太过不及,工当寻其至应以施针灸,故云治主其病者也。)帝曰∶经虚络满何如?岐伯曰∶经虚络满者,尺热满,脉口寒涩也。此春夏死,秋冬生也。(秋冬阳气下,故尺中热,脉口寒,为顺也。)帝曰∶治此者奈何?岐伯曰∶络满经虚,灸阴刺阳,经满络虚,刺阴灸阳。(以阴分主络,阳分主经故尔。)帝曰∶何谓重虚?(此反问前重实也。)岐伯曰∶脉虚,气虚,尺虚,是谓重虚。(按∶王本作脉气上虚尺虚,王注云∶“言尺寸脉俱虚。”按此下文岐伯所解,本言气虚尺虚脉虚,而无上虚之解,则上字之误不辨自明。启玄不知其误,即以尺寸俱虚为解,盖疑上为寸也。甲乙经作“脉虚气虚尺虚是谓重虚”,正与下文相合,今厘正之。新校正辨王注之非诚是,而以尺寸俱虚之语,谓不兼气虚,则亦误矣。夫尺为阴,尺虚为肾虚,寸为阳,寸虚非气虚乎。故以上为寸之误,启玄所不能辞,而以尺寸俱虚谓非重虚,启玄恐必不服也。)帝曰∶何以治之?岐伯曰∶所谓气虚者,言无常也。尺虚者,行步然。(按∶无常二字甚浑成,外而颜色之动变,内而心神之恍惚,气力之倦勤皆是也。

启玄作脉动无常,杨上善作膻中气不定,偏矣。尺虚者,肾虚也,腰以下,肾主之,肾虚则骨不任身而腰脚软弱,故步履怯无力也。)脉虚者,不象阴也。(不象太阴之候也。何以言之?气口者,脉之要会,手太阴之动也。按∶阳者气也,阴者血也。刺志论曰∶“脉实血实,脉虚血虚。”人脉之虚,皆由阴血不足,不能荣养,故曰脉虚者不象阴,谓失其阴血之本也。注谓不象太阴之候,误矣。夫手太阴气口为候脉之所,人之气血有实有虚,征之于气口,是太阴所以象人之虚实,而人之虚实不可以象太阴,虚不可象,实亦不可象。启玄以阴为太阴,可怪也。惟阴为阴血,故下文云滑则生涩则死也。)如此者,滑则生,涩则死也。(按∶滑亦脉之病也,而此独云生,何也?盖病非血虚而脉滑,则为涎浮痰动之证。若病在血分而脉象见滑,是气血尚尔流动,未至干枯,故可以生。岂如病属血分,而脉又枯涩之必死也。)帝曰∶寒气暴上,脉满而实,何如?(言气热脉满,已为重实,滑则从,涩则逆。今气寒脉满,亦可谓重实乎,其于滑涩生死逆从何如。)岐伯曰∶实而滑则生,实而逆则死。(逆谓涩也。按∶新校正云∶“详王氏以逆为涩,大非。古文简略,辞多互文。上言滑而下言逆,举滑则从可知,言逆则涩可见,非谓逆为涩也。”)帝曰∶脉实满,手足寒,头热,何如?岐伯曰∶春秋则生,冬夏则死。(大略言之。按∶帝问脉证,伯皆不解其所以,而但以死生之期为对,殊不快意。窃尝论之,脉实满者,洪大有力者也。手足寒者,热盛于内也。

头热者,邪在表也。此三阳经实热表证,汗之清之,其病必愈,而伯云春秋生,冬夏死,何也?盖冬为寒极之时,热不易泄,夏为热极之日,其火愈旺,治之颇难,故曰死。至若春秋,其气温凉,其邪易散,故曰生也。

然此不可执泥,注云大略言之,极是。但冬行夏令、夏行冬令等意,殊未确耳。)脉浮而涩,涩而身有热者死。

(按∶脉浮身热,病为在表,若见洪滑之脉,则属轻浅之证矣。乃外浮内涩,阴血已亏,欲解其身之热,虑损其阴,欲补其阴,又恐表邪未去,治之最难,故亦曰死也。新校正云∶“按此节旧在后‘帝曰形度骨度脉度筋度何以知其度也’之下,对问义不相类,甲乙经移续于此,是也。王氏颇知错简,而不知皇甫士安尝移附于此也,今从之。”)帝曰∶其形尽满何如?岐伯曰∶其形尽满者,脉急大坚,尺涩而不应也。(形尽满,谓四形脏尽满也。按∶形满谓虚浮肿胀之类,尽满则遍于周身内外矣。注谓四形脏,尚偏。肿胀之病,有虚有实。实者肢体浮涌,脉象有力。虚者外虽虚浮,内则空弱,或上部之脉似乎有力,而下部之脉虚微。辨之不精,生死立判矣。故伯言外形尽满,上部之脉急大而坚,尺脉又涩而不应上部者,为肾虚少血之人,未可以形满脉强,不细辨其下部根本之脉,而可以冒昧施治也。按甲乙经太素涩作满,非也。夫满者,盛也。如形既尽满,上中二部之脉又急大坚,若尺复盛满,是脉已上下相应,为实热之胀,不当言不应矣。)如是者,故从则生,逆则死。帝曰∶何谓从则生,逆则死?岐伯曰∶所谓从者,手足温也。所谓逆者,手足寒也。(按∶人身之脉,以肾为根本。盖五脏受气于命门,命门之气足,而后周身之气运动,无壅遏之患,既无壅遏,有何胀满。如此一证,外实内虚,标强本弱,尺脉涩而不应者,肾血少而气衰微。四肢温和,尚有可治,如不温而寒,则真气已竭矣。所以然者,本亏故也。今人治胀,泥于外象,而罔顾其中脏,轻用消导,殊可叹也)帝曰∶乳子而病热,脉悬小者何如?(悬谓如悬物之动也。按∶乳子谓妇人生子而哺乳者。)岐伯曰∶手足温则生,寒则死。(按∶悬小谓小而动摇无力也,人凡病热,脉当浮大,况兼乳子之妇,尤宜洪滑。今反见悬小,是证阳脉阴,为真原不足,外假热而内真寒。治此之法,忌用苦寒,盖外虽病热,非真热也,岐伯验之于手足温则生,寒则死也。)帝曰∶乳子中风热,喘鸣肩息者,脉何如?(按∶脉何如,谓如何而生,如何而死。)岐伯曰∶喘鸣肩息者,脉实大也。缓则生,急则死。(缓谓如纵缓,急谓如弦张之急,非往来之缓急也。正理伤寒论曰∶“缓则中风。”故乳子中风,脉缓则生,急则死。按∶喘鸣者,喘急有声也。肩息者,喘而肩动息粗也。此肺受风寒,气浮而动,脉见实大有力者,外感之实证也。然实大则实大矣,而脉气和缓,为有胃气,无意外之虞。如不缓而急,是有升无降,真气内竭,未有不死者也。)帝曰∶肠……何如?(按∶肠,痢疾也,今世下利见红白积者是也。然下文帝有白沫、脓血两问,则此似兼红白,而下更分分言也。)岐伯曰∶身热则死,寒则生。(热为血败,故死。寒为荣气在,故生也。按∶注非也。下利之病,多由七情郁结,食饮内伤,积而未化,或肾虚气衰,不能腐熟,以致成痢。若更外感风寒,又加身热等证,有如伤寒,有如疟状。治此证者,单表外邪,则痢积逼迫,专攻痢积,则痢下里虚,外邪乘虚而入愈深,治之最难,故多死者。用是精求其义,别内外之因,推致病之理,风寒之袭,皆由内虚。若非先托外邪,则邪与积混,寒热更作,急重不休。至真要大论曰∶“从外之内而盛于内者,先治其外而后调其内。”余师其意而变通之,常用东垣补中益气方,去术加黄芩、芍药、苏叶、防风之类,扶正气而托外邪,一汗再汗,寒热渐解,急重亦稀。自顺治戊子以迄康熙壬子,予治数十百人矣。其间调养之法,仿佛伤寒,尤禁多食。身凉痢止,继以培补,肾虚者大进地黄,痢久虚寒者佐以桂附。危转为安,十痊六七。世俗不知此理,多以疟痢两证,非比伤寒,每不禁食,稍愈即复。岂知真疟真痢,亦当节食,况疟痢相兼,即是伤寒类证,不用补散,单用苦寒消导等剂,直使正气大虚,外邪内陷而死,殊可叹也!予自初阅内经,见此二语,反复寻绎,乃得其解,始知伯言肠身热者死,其理有固然者。惜无所解,后人莫知所宗,千载之下,予乃为之补救于其后,活人甚多,往矣轩岐,其许我哉。)帝曰∶肠下白沫何如?(按∶沫音末,涎沫。白沫者,粪之如痰如者也。)岐伯曰∶脉沉则生,浮则死。(阴病而见阳脉,与证相反,故死。按∶白沫今世谓之白积,多属之寒,刘河间则指为热。要而论之,痢之寒热,诚不可以色之红白拘。然白者毕竟多寒,今之如鱼冻是也。惟白属阴寒,故其脉宜沉而不宜浮也。)帝曰∶肠下脓血何如?岐伯曰∶脉悬绝则死,滑大则生。(按∶脓血,红痢也。红痢多热,热近有余,可用寒凉消导,故脉宜洪大而不宜悬绝。绝谓微细,悬者犹言无力异常也。)帝曰∶肠之属,身不热,脉不悬绝何如?岐伯曰,滑大者曰生,悬涩者曰死,以脏期之。(按∶属,类也,谓如肠之类也。身不热是无外感,脉不悬绝是元本亦不甚亏,如是者,虽有泄利之病,不过饮食内伤,脉当滑大而且当有力。若见悬涩,是阴血大亏,身虽不热,脉虽不绝,法亦当死。脏期谓克胜之日也。)帝曰∶癫疾何如?岐伯曰∶脉搏大滑,久自已;脉小坚急,死不治。(脉小坚急,为阳病而见阴脉,故死不治。

按∶新校正云∶“巢元方云∶脉沉小急实死不治,小牢急者亦不可治。”)帝曰∶癫疾之脉,虚实何如?岐伯曰∶虚则可治,实则死。(以反证故。按∶注非也。癫疾为阳有余,搏大而滑者,阳盛之脉也,脉病相符,故久当自愈。若脉见小坚而急,是阴凝固结,其病已成,故不可治。然坚小似虚,前言不可治,而此又言可治,搏大似实,前言必生,而此又言实者死,何也?东垣云∶“脉贵有神。神者,人身之元气也。元气有根,虽病不死。”前言搏大虽似乎实,而滑则其气流动活泼,神尝虚矣。小坚虽似乎虚,而急则其气短促逼迫,神则实矣。虚则神气生,实则神气死,癫疾如是,诸病可类推矣。此虚实二字,与他处不同。注言以反证故,殊欠明确。)帝曰∶消瘅虚实何如?岐伯曰∶脉实大,病久可治;脉悬小坚,病久不可治。(……久病血气衰,脉不当实大,故不可治。按∶新校正云∶“详经言实大久病可治,注以为不可治,按甲乙、太素、全元起本并云可治。

又按巢元方云∶脉数大者生,细小浮者死。又云∶沉小者生,实牢大者死。”谨按王注既与经文之意相左,其误已明。即新校正引诸家之言,亦无决断。窃谓瘅者热也,消者渴也,消本于热,故曰消瘅也。消瘅之病,实火者少,虚火者多,其原起于肾亏无水,津液枯槁,欲得外水以自救。脉实大病虽久而可治者,火近于实,非尽水亏,故犹可救。脉小坚而且悬绝者,明属真水干槁,故病愈久,愈不可治也。王氏泛论固非,并云可治者亦非。元方所论脉法,虽合经意,然亦无所发明也。)帝曰∶春亟取经络,夏亟取经俞,秋亟治六腑,冬则闭塞,闭塞者,用药而少针石也。(亟犹急也。闭塞谓气之门户闭塞也。)所谓少针石者,非痈疽之谓也。(冬月虽气门闭塞,然痈疽气烈,内作大脓,不急泻之,则烂筋腐骨,故虽冬月,亦宜针石以开除之。)痈疽不得顷时回。(……按∶回犹违也,痈疽最为危急,治之少违顷刻则误矣。故虽冬月,急宜针石,不在禁用之例也。)凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆,肥贵人则高梁之疾也。隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也。暴厥而聋,偏塞闭不通,内气暴薄也。不从内外,中风之病,故瘦留着也。跛,寒风湿之病也。(……消谓内消,瘅谓伏热,厥谓气逆。高,膏也。梁,粱也。

跖谓足也。夫肥者令人热中,甘者令人中满,故热气内薄,发为消渴、偏枯、气满逆也。逆者,谓违背常候,与平人异也。然忧愁者,气闭塞而不行,故隔塞痞闭,气脉断绝,而上下不通也。气固于内,则大小便道,偏不得通泄也。何者?脏腑气不化,禁固而不宣散故尔也。外风中人,伏藏不去,则阳气内受,为热外燔,肌肉消烁,故留薄肉分,消瘦而皮肤着于筋骨也。湿胜于足则筋不利,寒胜于足则挛急,风湿寒胜则卫气结聚,卫气结聚则肉痛,故足跛而不可履也。按∶注意是矣,但解内气暴薄节未确。薄,磅因薄也。人身之气,喜畅恶郁,郁极则求通,冲突而起,磅因薄上下,故云暴薄。惟暴薄故上行而厥逆,惟上逆故耳聋。然逆则逆矣,而气不遽达,故隔塞而不通也。又不从内外,中风之病,注中字读作去声,亦未确。盖谓风之入于人身也,内不在脏腑,外不在皮毛,而留着于肌肉之中,故令肌肉瘦削,是名中风之病也。若作中风解,外中皮毛,身发寒热而已,肉未必瘦;内中脏腑,则偏仆厥绝,又不止于肌肉消瘦矣。中,平声。着,直略切。跖音织。跛,补火切,波上声,一足短也。)黄胆、暴痛、癫疾、厥狂,久逆之所生也。五脏不平,六腑闭塞之所生也。头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。(足之三阳,从头走足,然久厥逆而不下行,则气怫积于上焦,故为黄胆暴痛癫狂气逆矣。食饮失宜,吐利过节,故六腑闭塞而令五脏之气不和平也。肠胃痞塞则气不顺序,气不顺序则上下中外互相胜负,故头痛耳鸣,九窍不利也。按∶病有所自生,治其所自生而病自已。阴阳应象大论曰∶“治病者必求于本。”正此谓也。)