4Hp感染的治疗研究

4.1 胃十二指肠溃疡治疗途径

①抑制胃酸分泌(抑制攻击因子) 优点是见效快,治愈率高;副作用是因长期抑酸致消化功能衰退,复发率高难治愈。②调整防御因子 以含铋复合制剂,通过调和胃酸、抑制Hp、增加胃粘液,形成新的胃粘膜,达到根治目的。③杀灭Hp 根除Hp可使Hp感染相关性胃炎消退,促进溃疡面愈合,减少复发,缓解疼痛。

4.2 胃、十二指肠溃疡治疗药物

①H2受体拮抗剂 西米替丁(Cimetidine)雷尼替丁(ranitidine,善胃得)、法莫替丁(famotidine)、罗沙替丁(roxatidine)一种新型H2受体拮抗剂。②质子泵抑制剂 奥美拉唑(omepratol,Ome,商品名losec,洛赛克),原瑞典阿斯特拉公司60年代开始研究,1988年首次在瑞典注册应用,1988年8月进入国内市场,在全球已治疗1亿多人次,口服20mg/d~30mg/d可维持24h以上,具高度安全性、可靠性。米索拉唑(lansoprazole,Lan,商品名达克普隆),日本生产,用法:口服30mg/d。潘妥拉唑(pantoprazole),其与前二药相比,它对细胞色素P—450影响最小。治疗浓度在体内与安定和茶碱无相互作用,亦不干扰苯妥英钠和华法林的药物动力学,用法:口服40mg/d。兰米诺拉唑(leminoprazole),系新药,直接作用胃粘膜,抑制胃壁细胞功能,其它的需粘膜吸收后起作用。此类药物作用机制,系直接抑制胃酸分泌最终环节(H+-K+-ATP酶,质子泵),使酸分泌降低,创造24h中溃疡愈合最佳环境;Ome作用于H+-K+-ATP酶的半胱氨酸二个部位,米索拉唑作用于(H+-K+-ATP酶的半胱氨酸321,813,892三个部位,影响(H+-K+-ATP酶活性,抑制胃酸。③胃粘膜保护剂类 铋类制剂有三钾双枸橼酸铋(德诺)、乐得胃、胃必治、胃仙U、三九胃泰等胶态枸橼酸铋。另有米索前列醇(misoprstol)及恩前列醇(enprostil)保护剂。④抗生素类(杀灭Hp) 甲基红霉素(clarithromycin新大环内酯类药)四环素、庆大霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素(Amo,阿莫西林)、甲硝唑、呋喃唑酮(FZ)等。

4.3 抗Hp感染治疗适应证

胃十二指肠溃疡有以下情况者:①难治性溃疡:常规治疗3个月(用H2受体拮抗剂治疗)无效者,或治疗过程中效果不佳并出现并发症(出血或穿孔)者;②溃疡复发频繁,治疗1a内复发两次或两次以上者;③伴有肺心脑疾患或同时服用非类固醇抗炎药(NSAID)的溃疡患者。④Hp相关性胃炎,对常用药物治疗疗效差者。

4.4 不宜常规抗Hp感染治疗者

①服用NSAID药物或其它病因所致溃疡病。②病变轻,症状间断或采用一般治疗有效者。③Hp相关性胃炎不一定均需抗Hp治疗,这是因为大多数Hp感染是良性过程,有报道Hp可能是人体口腔中正常菌丛,属于条件致病菌;Hp感染者常无消化道症状;无Hp感染者,亦有消化不良症状者。有报道,非溃疡性消化不良无需抗幽门螺杆菌治疗,仅须服用制酸剂和法莫替丁,其胃部疼痛、气胀和灼热感等症状均可缓解,以减少抗药性Hp菌株发生。

4.5 Hp治疗标准

①Hp根治标准 Hp转阴,停药后一个月仍然阴性者。②Hp转阴性标准粘膜活检培养、涂片,组织切片和尿素酶试验等均阴性。以培养为金标准,13C或14C尿素呼吸试验系非侵入法,是诊断Hp感染和判断疗效的可靠依据。

4.6 治疗方案

①单一疗法 单用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂或抗生素类中一味药物,治疗胃十二指肠疾患。吴晶新等分别用善胃得,国产雷尼替丁、西米替丁、Ome治疗消化性溃疡,结果比较,善胃得治疗2周有效率为81.8%,4周为100%(愈合率93.94%)未发生任何副作用,明显高于其它二味H2受体拮抗剂,与Ome相似,解除疼痛作用平均消失日为5d,优于其它,与 Ome相同;缓解反酸、腹胀、呕吐等症状,2周内达100%,居首位。在用Lan及法莫替丁(Fam)治疗胃溃疡比较中发现,Lan使组织碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)水平增加2.2~2.6倍,再生粘膜成熟度高,溃疡愈合速度快,应用超声内镜(EUS)观察,4周后溃疡愈合率为80%,8周后为100%,均明显优于Fam治疗。在用潘妥拉唑与Ome治疗急性胃溃疡比较中,发现,4周后溃疡完全愈合的分别为88%,77%,8周后为97%,96%,2周后疼痛缓解率为分别为79%,68%,4周后为88%,81%;其它胃肠道症状均有显著改善,仅10%有副反应发生。用罗沙替丁与雷尼替丁治疗十二指肠溃疡的比较中,发现,4周后溃疡愈合率分别为73.6%,72.2% (P=NS),8周后为92%,83.3%(P<0.05)。②二联疗法:两种药物联合应用,质子泵抑制或H2受体拮抗剂或铋剂加抗生素治疗胃、十二指肠疾患。英国Logan等用Ome加甲基红霉素治疗Hp感染的十二指肠溃疡,Hp根除率为83%,2周后溃疡愈合率为83%,4周后为100%,12个月后复发率为6%。丁士刚等用三钾枸橼络合铋(TDB)0.24g,2次/d,4周加呋喃唑酮0.1g,3次/d。2周治疗胃、十二指肠疾患者(n=37),Hp根除率81.1%,症状消失率89.3%,副作用发生率为8.1%。德国Jaspersen等用Ome20mg,2次/d。Amo750mg,3次/d。治疗消化性溃疡出血患者(n=33),治疗2周后,4周检查发现溃疡愈合,1年随访4例携带耐药菌株者2人复发出血,1例重新感染,并认为该治疗方案为消化性溃疡出血首选方案。③三联疗法 三种药物联合应用,H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂或铋剂加两种抗生素治疗胃、十二指肠疾患。有“老三联”和“新三联”之分,前者系铋加两种抗生素,特点:疗程稍长,有一些副作用,但价格便宜,溃疡愈合率、Hp根除率均在80%以上;后者系质子泵抑制剂加两种抗生素,特点:疗程短,用药剂量大,价格昂贵,用药1周,Hp根治后溃疡自然愈合。Jaup等用Ome20mg,甲基红霉素250mg,替硝唑 (tinidazole)500mg,2次/d,治疗1周结果Hp根除率为93%,溃疡愈合率100%,症状缓解率80%,不良反应发生率10%。胡品津等用善胃得(150mg2次/d)、Amo(500mg3次/d)、甲硝唑(400mg,3次/d)合用治疗Hp感染的十二指肠溃疡患者(n=54),疗程2周,后继用善胃得治疗2周,结果Hp根除率为88.2%,溃疡愈合率为88.2%,Hp根除者溃疡愈合率为95.6%,未根除者为33.3%。有人等用TDB(0.24g,3次/d.4周)、Amo0.5g,3次/d.2周)甲硝唑(0.2g,3次/d.2周)合用治疗Hp感染的胃、十二指肠疾患者(n=16),结果Hp根除率为86.7%,胃窦粘膜活动性炎症消失率为80%,有1例因副作用停药(发生率为6.3%)。④四联疗法 四种药物合用,“旧三联”加Ome,治疗胃、十二指肠疾患。Boer等用二柠檬酸象征铋酸三钾(120mg,4次/d)、四环素(500mg,4次/d)、甲硝唑(500mg,3次/d)合并Ome(220mg,2次/d)治疗Hp感染的消化性溃疡,总Hp清除率为90.7%,溃疡愈合率为98.1%,视为最佳疗法。

4.7 中医药研究

①病因病机辨证分型 中医认为Hp感染系“邪气”侵袭人体,所致的胃十二指肠疾患。病机多系虚实夹杂,虚以脾胃气虚为主,实多为湿热内蕴、脾胃不和、气滞血瘀。张琳经对慢性胃病患Hp检测(n=207),发现实证者Hp检出率达100%,虚实夹杂为84.6%,虚证为76.6%(P<0.05)。Hp感染率从辩证分型上比较,依次为脾胃湿热型最高、中气虚滞型次之,再其次为瘀阴胃络型,肝胃不和型、胃阴不足型。舌象上,夏军权对十二指肠疾患者进行观察(n=408)发现,舌质红或暗,舌苔黄或腻者,内镜显示胃粘膜炎症重、Hp感染率高;舌质转为淡红,舌苔薄白时,系病势趋愈。②中医药治疗 有单用中药、复方中药和中药与西药合用治疗;法则有祛邪法,扶正祛邪法等。常用抑制Hp的中药有:大黄、黄连、黄芩、黄柏、黄芪、三七、乌梅、丹参、玄胡索、厚朴、槟榔、鸭胆子、蒲公英、甘草、桂枝、白芍、干姜、党参、连翘等。王氏自拟蒲芪甘草汤(蒲公45g,黄芪30g,甘草15g)加减治疗胃十二指肠疾患者(n=65例)结果治愈率为72.3%,有效率为23%,无效率为4.6%,总有效率为95.3%,3~7剂即可止痛,治愈剂数最多为30剂,最少为10剂,平均16剂。凌发连以西药硫糖铝合黄芪建中汤合良附丸为主方治疗消化性溃疡(n=12),结果,治疗4周后治愈率为67%,好转率为27%,无效为6%,总有效率为94%,优于单用西米替丁治疗。巴雅尔图以大柴胡汤加减治疗十二指肠球部溃疡34例患者,总有效率为94.1%,优于西米替丁治疗。柴可夫等用半夏泻心汤治疗Hp相关性胃炎(n=72),总有效率为93%,高于FZ治疗(68%,P<0.05)。罗振松用四逆散加味治疗消化性溃疡(n=100)患者,总有效率达96%。郭希仁用自拟“连芨汤”(黄连8g,白芨30g,海螺蛸20g,三七5g,珍珠层粉15g(冲)、甘草5g)加减治疗消化性溃n=100)患者,总有效率为98.5%,优于单用雷尼替丁治疗。宋希仁等用大黄醇提片治疗Hp相关性胃炎(n=73)患者,Hp清除率为92.4%优于FZ治疗(75%,P<0.05)。袁佩英以鸭胆子乳剂治疗Hp感染性胃病(n=91)患者,Hp阴转率为49.5%,优于西米替丁治疗(45%)。