幽门螺杆菌与胃十二指肠疾病(当前章节内容组合)

1 关于幽门螺杆菌

Hp是革兰氏阴性的螺旋菌。它生存于胃肠道粘液中,氧化酶阳性,不能代谢糖类和微量需氧,此外尚具有更多的特征:如极强的尿素酶活性和γ-谷氨酰转肽酶活性;细胞的主要脂酸为四葵酸(10:0)与顺9:10甲烯辛葵酸和极少量已葵酸(16:1);在体内生长必须有血红素等。电镜下Hp直径约0.7nm,长6nm,无轴丝,有清晰的细胞壁,表面光滑,有4~6条位于一端的被鞘鞭毛,鞘与细胞壁的外膜联成一体。由于具有鞭毛与螺旋体型,就能“钻透”粘液层而接近胃粘膜。Hp具有极强的进氧化氢酶活性,故能抵抗胃炎和溃疡时炎症细胞释出过氧化物酶的损害。

Hp的来源仍然不明。从唾液、十二指肠液、胆汁、粪便中以及牙龈、咽部、结肠、尿道、阴道粘膜/拭子中均未能培养出该菌来。但它可在家庭成员中传播。Hp不是偶然进入胃内的机会菌或污染菌,而是致病菌,支持点如下:①Hp大量移生于胃粘膜表面,此处的上皮变薄,并有中性多形核白细胞浸润。超微结构研究发现此处的上皮与细菌之间有“台座”样结构,微绒毛变平或消失;②用抗生素除去细菌,这些损害可恢复;③Hp感染病人血清中可发现特异的抗体;④志愿受试者吞服Hp纯培养后发生了胃炎。

2 幽门螺杆菌在人体内存在的特点

就人群总的情况说,Hp检出率儿童远低于成人,随着年龄增长也逐渐增加,如1岁~11岁为0%,21岁~35岁为8%,36岁~50岁为44%,51岁~65岁为46%,66岁~93岁为56%。就个体而言,不论有无临床症状,内镜所见如何,健康对照者或有上消化道病史者,都有检出Hp的报告。而凡组织学显示有慢性炎症的胃粘膜,多可检出Hp,组织学正常的粘膜,检出Hp的机会就极少。

胃液中不易发现Hp。Hp在胃粘膜中的分布呈两种形式:一是存在于较深层的碱性粘液中;一是聚集在胃上皮细胞表层的一些特殊部位周围,如细胞间联结点,80%的Hp深入此点约2nm。Hp在粘液中有很强的运动能力,在10倍于使大肠杆菌不能活动的粘度之粘液中,仍能“钻行”无阻。

最初认为Hp只存在于胃窦部,最近发现,在其他部位的胃粘膜中,如体下部小弯、上部大弯均可检出。Hp还可出现于胃腺化生的食管上皮(Barrertt食管)和胃腺化生的十二指肠冠部上皮中,但不存在于肠腺化生上皮中。

Hp的易感因素有,男性、吸烟、不同来源的移民,而与住院或门诊、饮酒、抗炎症药物或抗酸剂的服用无关。

3 幽门螺杆菌与胃炎的关系

Hp最常见于胃窦部慢性炎症粘膜中,如前所述,胃体部与底部也有Hp存在,但此时底部粘膜的胃镜象和组织学多显正常。故认为Hp通常只是停留于此处而移生于胃窦部。

Hp的阳性率和胃炎的严重程度有关,如组织学正常的21例。无1例检出Hp;轻度胃炎4/16例、中度胃炎11/13例、重度胃炎32/33例为阳性。如胃炎伴肠腺化生时,其阳性率同正常组织。Hp的阳性率也与胃炎是否活动有关(所谓活动性炎症系指切片中有明显的中性多形核白细胞浸润),即活动性胃炎Hp检出率高,但也有不赞同此说者。Hp与慢性胃炎的密切关系,还可从以下各点得到证明。

志愿受试者吞服活的Hp后,出现上腹饱胀、呕吐粘液(无酸)等非特异症状,此时胃镜像虽正常,但原正常的胃粘膜表面和固有膜中,出现大量中性多形核白细胞浸润,上皮表面变平,微绒毛消失,细胞内粘液几乎消失。2周后活检出仍有炎症但较前减轻,有少量单核细胞聚集,由镜检查仍见Hp。并可从活检标本培养出来。

单用氨苄青霉素、磺甲硝咪唑 、灭滴灵或红霉素,或并用铋剂(De-Nol)片剂,能使胃炎消散。有报告将Hp阳性胃炎病人分成治疗组(服De-Nol,4周~8周)及对照组(服甲氰咪胍及安慰剂)治疗组Hp被清除达69%~73%(对照组为0),此组病人的组织学所见对照组显著好转(P<0.001)。

4 幽门螺杆菌与NUD不良的关系

现在仍然不清楚,Hp胃炎是否引起消化不良。在最近治疗肥胖的一组病人中,无消化不良症状者,Hp带菌者为18%,而有消化不良症状者,73%均有Hp胃炎(P<0.001),这可能提示Hp胃炎的发病过程为:感染Hp后先产生“胃肠炎”的症状,经过某些阶段后出现反复发作的消化不良,即非溃疡性消化不良(NUD)。NUD在临床上常见,病人常诉餐后上腹痛或烧心、腹胀、嗳气、恶心等,而钡餐及胃镜、超声等检查均为阴性。NUD病人中大约70%可能有Hp胃炎,此类病人清除Hp感染后,上腹痛或烧心显着好转,但恶心、腹胀改善不大,故仍需要更多的双盲研究和长期随访以确定消化不良是否由Hp胃炎引起。

5 幽门螺杆菌与溃疡病的关系

意见不一。有人认为Hp与溃疡病有关,如一组报告,溃疡病人中Hp阳性率为46%,对照组仅9%(P<0.001)。胃溃疡患者Hp阳性率为50%~95%,十二指肠溃疡为63%~100%。

使用某些抗菌药物后Hp阴转,溃疡愈合率也高,此种情况支持Hp与溃疡病有关。60例十二指肠溃疡病人用甲氰脒胍或De-Nol加用甲磺硝咪唑或安慰剂,治疗8周,43例痊愈,17例未愈者中16例Hp阳性,愈合率在Hp阴性组中较高。33例(Hp阳性21例,阴性12例)随访了36个月,阳性组中13/21痊愈,但12/13(92%)复发;阴性组中11/12痊愈,仅3/11(27%)复发。说明根除Hp可预防十二指肠溃疡复发。我国以痢特灵治疗溃疡病疗效显著,而且复发率低,这很可能与根除Hp有关,值得深入研究。最新报告证实了痢特灵对Hp胃炎的疗效。

但也有人认为Hp与胃溃疡复发夫关,也不影响溃疡愈合。

前面提到,Hp聚集于细胞间联结点,由于Hp迅速水解了此处的尿素,改变了胃上皮细胞的环境,使得氢离子产生逆向弥散,结果胃腔内产生胃酸过少。粘膜发生损害形成溃疡则是自身消化结果。这一假说,解释了Hp致溃疡的主要机制。

6 幽门螺杆菌与十二指肠炎的关系

十二指肠炎临床常见,但病因不明。在胃腺化生区的活动性十二指肠炎时可发现Hp,多在胃腺化生上皮的表面,而从未在杯状细胞周围发现过,提示可能杯状细胞产生的某些物质不利于Hp的生存。组织学正常的十二指肠粘膜也极少发现Hp。

十二指肠粘膜上皮中Hp阳性者,胃窦上皮中Hp也都阳性;反之则不然,似可说明只要有胃腺化生上皮,十二指肠粘膜也可成为Hp的首先聚集处。由于十二指肠溃疡几乎均有十二指肠炎,提示其中可能存在某些联系。

7 关于诊断方法

检出Hp最可靠的细菌学方法是Warthin-Starry银染色法。此法不但Hp染得好,且易与污染菌及组织碎片鉴别。要提高检出阳性率,新西兰学者的经验是:①至少取4块活检标本,因为即便在同一部位,Hp可能呈斑块状不均匀分布;②组织学检查与微生物培养各送2块;③用加血的巧克力培养基;④涂片检查效果不好,用印片检查,阳性率可提高20%;⑤培养基平板至少应放置1周,因Hp生长缓慢。

改良的Giemsa染色法(即不用鉴别染色)快速简便,与银染色法同样可靠。经福尔马林固定、石蜡包埋的胃活检切片中的Hp,可用吖啶橙染色法来鉴定。此法操作简单,Hp好辨认,对我国Hp的研究有实用价值。

快速诊断法适应胃镜检查的需要。其基本原理是Hp具有极强的尿素酶活力,能分解尿素为氨及二氧化碳,氨可用多种方法检出。在用Christensen尿素液作基质时,如有氨释出,溶液从棕色变为粉红色。有人检查了112块活检组织,证实此法与组织培养法极为吻合,组织培养阳性的66例中,尿素酶试验60例阳性;培养阴性的46例中,尿素酶试验45例阴性;且显色速度和颜色深度与标本中的细菌数大致平行。现应用专用的尿素液,可缩短反应时间,且尿素酶活力的对数与银染色法检出Hp间直接相关,尿素酶阳性的程度又与炎症细胞浸润程度相关。澳大利亚Dalta West公司提供了一种称之为CLO test的微皿,内盛尿素琼脂及指示剂,用前预热至30°C,然后将镜检时取得的活组织块置入其中,阳性时活组织周围呈红/粉红色,阴性时原黄色不变,只需10min即可出结果。对205例胃镜检病人所作的前瞻性研究证实此法简便、准确、可靠。

最近有人报告了一种快速非侵入性Hp诊断法—13C尿素呼吸试验,有Hp感染者,在口服13C—尿素后20min,13CO2即出现于呼出气体中,在100min内以恒定的比例累增;无感染者则无13CO2呼出。此法安全,可重复,可用于流行病学调查及观察治疗反应,但设备条件要求高。

但是,不论采用何种方法,都可能有假阴性,其原因是多方面的。胃镜检查时可造成假阴性的原因是:咽下了利多卡因或服过二甲基硅油(去泡剂);活检钳沾上了戉二醛(电镜检查标本之固定剂);或所取为肠腺化生上皮。服用过铋剂、抗生素,胃内有甲氰脒胍或呋喃硝胺,也都可造成假阴性。

有关Hp感染后免疫学的研究,近两年来甚为活跃。如31例Hp培养阳性的病人,100%补体结合反应阳性,87%细菌凝集反应阳性;Hp的存在、抗体的检出与组织学证实的胃炎三者间有极密切联系。用酶联免疫法发现,Hp阳性的NUD病人血清中IgG抗体(全身免疫保卫系统中的主要抗体)、IgA抗体(浆膜粘液分泌的主要局部抗体)均明显增高,尤以前者为著。不过,这些病人抗其他弯曲菌(空肠、痰、粪、胚胎弯曲菌)的抗体滴度也升高,说明抗原有交叉反应。进一步用免疫氧化酶技术证实胃炎粘膜切片中的Hp 被IgG、IgA、和IgM所覆盖,但它们并未能清除Hp,处于胃小窝深处的Hp则不被覆盖,说明Hp在此处受到保护。

最近报告用免疫吸附(immunoblotting)发现十二指肠溃疡病人的血清对Hp有特异性免疫反应,这种特异性抗体,儿童低于实验室工作人员,后者又低于溃疡病人,三组之间并无重叠现象。Hp阳性病人接受铋剂或抗生素治疗后用被动血凝法测出的抗体滴度,随着治疗好转而下降。

19世纪末期就已发现溃疡病人胃组织中有细菌存在。从Marshall等开始的有关Hp的研究,可能将使胃炎(消化性溃疡?)的病因学和治疗学方面的研究有重大突破。我国慢性胃炎的发病率很高;我们在用痢特灵等治疗溃疡病方面已经开始了很有意义的工作,也许这些都和Hp研究有密切关系。我们可以从下述几方面着手工作:①学习有关Hp的基本知识,检查方法和研究进展;②组织起来,对过去胃镜检查的大量病例,有计划地作回顾性研究,摸清基本情况,随访不同条件的群、组的发展与转归;③摸索动物模型的问题;④开展前瞻性、双盲对照治疗研究,选择对胃炎、溃疡无作用而为Hp敏感的药物,包括中药,进行试验,观察清除Hp对炎症、溃疡的影响(包括愈合、复发等方面);⑤采用精确分析方法,研究Hp感染后机体某些重要成分的改变与Hp致病物质;⑥利用过去胃镜普查资料,作我国Hp流行病学研究;⑦注意Hp与其他常见病(如胃癌)的关系,等等。可能将是一个十分广阔的新领域。

(本文系作者在澳大利亚悉尼大学及皇家北岸医院内科进修时完成,曾得到Piper教授的热情指导和澳中理事会的支持,谨致谢意)。