一、一般意识障碍

意识障碍可分为意识内容与清晰性障碍和意识范围缩小两类。意识清晰性障碍时,在认识外部事物时,不但在抽象认识(即对其内部联系的认识)方面受损,而且对客观刺激的感知也发生困难或歪曲。临床上所说的意识障碍,即指此类意识清晰性障碍,从极轻度的困倦至昏迷时都可出现。通常是急性器质性精神病最常见的症状群,或称急性器质性脑病综合征。

意识障碍深浅不一,环境意识和自我意识受损程度也各自不同,但是,一般都有下述共同特征:

1.同环境失去接触 病人此时对周围事物感知不清,概念固定困难或者完全不可能,注意力不能集中,外部事物的反映往往成为支离破碎、互不联系的片断。

2.定向障碍 所谓定向正常,就是指个体能正确地回答时间、地点和人物。定向障碍时,病人就不能确认当前所处的时间、地点以及环境中的人物,是意识障碍的一个可靠的和重要的标志,在一定程度上反映了疾病病理过程的轻重程度和性质。定向障碍出现时,常先累及时间定向,其后是地点,最后丧失人物定向。好转时定向恢复的次序则相反。

3.思维失连贯与判断错误 有程度不等的思维不连贯,言语零碎或语不成句,概念间互不联系,判断常有错误,如把窗当成门户等。

4.回忆困难 对意识障碍期间的情况有不同程度的回忆困难,有的完全不能回忆。

为了判断意识障碍是否存在,上述四个方面的确定有重要意义。其中一个或两个标志存在,还不能肯定有意识障碍,因为同环境失去接触,也能在淡漠、内向性(autism)时发生;定向障碍也可见于遗忘、淡漠和某些妄想;思维缺乏联系,判断错误也可见于痴呆等。

意识障碍有丰富病理心理现象者曾被分为几种不同的临床类型,但由于临床意义差别不大,而划分却颇困难,近年来有统归于“谵妄”之下的趋势。本节按意识内容和清晰性障碍与意识范围缩小两类叙述如下:

(一)意识内容与清晰性障碍

以谵妄(delirium)最多见。此时病人同现实环境失去接触而生活在错觉、幻觉和妄想观念之中,环境定向有严重障碍,自我意识则大多保存。有丰富的景像式错觉与幻觉,尤多见幻觉。常见片断的妄想观念。情绪多变,常见恐惧,亦可有易激惹或欣快,言语不连贯,表情紧张,多伴发运动性兴奋。傍晚或夜间意识模糊加重。事后回忆往往不全。

程度较轻者具有梦境般的体验,出现大量假性幻觉和幻想性体验,如飞入太空、潜入海底、外表不动或少动,或有呓语,以往曾称为梦样状态(oneiroid state)。意识障碍同样严重,而表现为刺激阈增高,精神活动贫乏、迟缓者,以往称为混浊(benommenheit)。以精神活动无联系性和迷乱为特点,表现为思维和言语错乱,缺乏联系,出现持续言语、刻板零乱动作,不停地颤抖、摸索、自我意识有严重障碍者,以往称为精神错乱(amentia)。混浊和精神错乱似乎表明患者的机体反应性较差,可能有一定的指示预后的意义。

(二)意识范围缩小

最常见于朦胧状态(twilight state),特点是意识范围缩小的同时有环境定向障碍,但患者仍保持与外来刺激的相互联系,外表及举止仍连贯有序。另一个特点是突然发生,持续不长,突然结束。可有视幻觉、妄想和惊恐、仇恨等强烈情感体验。在幻觉、妄想和紧张情感影响下可突然发生杀人、破坏等危险行动。发作结束时往往继有深沉的睡眠,事后对发作完全不能回忆,或仅保留部分回忆。

朦胧状态多见于癫痫,亦可见于癔病发作。现引述一例癫痫朦胧发作时伤人的病例以说明其特点。

例,男,41岁,8岁时有过颅脑外伤,去年3月因赌博输钱而一度精神失常。一次在田间劳动时,突然举锄向其弟头上打去,幸及时逃避未曾受伤。其后他在田间乱跑,最后跑到别人家中躺下大睡。以后又有数次发作,发作时双目发红,十分凶狠,持续约2小时许,但有时亦曾接连发作持续达40日之久。今年1月再发病一次,约5~6天恢复。4月某日上山砍柴到集市卖货,归途乘船访友,途中两次不明原因突然落水,问其故,答曰:“眼睛发花,像看电影”。傍晚至友家中,其友在门前60米河边洗脚,友妻为他准备饭菜,突闻友妻惊叫,遂见病人手执方砖自室内内奔出,双目发红,其砖被夺后旋即转身逃跑,直至在河中被擒。友妻头部严重击伤,当场死亡。当地居民激于义愤,将他捆绑殴打,病人并无呼喊或疼痛之态。次日晨始呼痛。责其为何打死友妻,答称:“不清楚,好像做梦一样”,“好像拿过砖头”。经调查并无强奸行为证据,行凶动机不明。

精神检查时病人追忆以往发病体验称:如入梦境,好像吃醉酒,有窒息感,天好像压在头上,跑时如腾云驾雾,睡在地板上时如浮在半空中,有时和一个木头人一起睡觉。模糊地见到许多人走来走去。谈及此次伤害友妻事件时,称先感头晕落水,接着又像做梦,好象见到了一个打仗场面,自己加入了战斗。四周好像没有空气一样。至于为什么打死人?用砖头打了几次?如何跑到水里?均不知道,深恨自己打死友妻,要求对自己法办,以求良心上对得住死者。

心因性朦胧状态与精神创伤密切相关,发作时动作与体验内容一致,情感生动夸张,发作长短受周围人言语度影响。有时出现“近似回答”为特点的Ganser’s 综合征,双重人格,或出现漫游。

还有一些朦肱状态分别有其名称。如突然离家,短时间不随意游走,称为“神游症”(fugue)。睡眠期间起床行走,次晨不能回忆,称为“睡行症”(somnambulism)。瞬间发生的朦胧发作,称为“失神”,是癫痫发作的一种形式。