七十二、肠

(《素问·通评虚实论》 附∶痢疾治法)

帝曰∶肠 便血何如?岐伯曰∶身热则死,寒则生。

(肠 ,滞下也,利而不利之谓。便血,赤利也。身热者,阳胜阴败,故死。寒则营气未伤,故生。 音匹。)

帝曰∶肠 下白沫何如?岐伯曰∶脉沉则生,脉浮则死。

(白沫,白利也。病在阴而见阴脉者为顺,故生。见阳脉者为逆,故死。)

帝曰∶肠 下脓血何如?岐伯曰∶脉悬绝则死,滑大则生。

(下脓血者,兼白赤而言也。悬绝者,谓太过则坚而搏,不足则微而脱,皆胃气去而真藏见也,邪实正虚,势相悬绝,故死。滑因血盛,大以气充,血气未伤,故生。)

帝曰∶肠 之属,身不热,脉不悬绝何如?岐伯曰∶滑大者曰生,悬涩者曰死,以藏期之。

(以藏期之者,肝见庚辛死,心见壬癸死,肺见丙丁死,脾见甲乙死,肾见戊己死也。愚按∶肠 一证,即今之所谓痢疾也。自仲景而后,又谓之滞下。其所下者,或赤或白,或脓或血,有痛者,有不痛者,有里急后重者,有呕恶胀满者,有噤口不食者,有寒热往来者。虽其变态多端,然总不外乎表里寒热,而尤于虚实之辨更为切要,知此六者,庶不致杀人矣。若以表里言之,如《论疾诊尺》等篇曰∶春伤于风,夏为后泄肠 。《百病始生篇》曰∶虚邪之中人也,留而不去,传舍于肠胃之间,多寒则肠鸣飧泄,食不化,多热则溏出糜。是皆由于外邪,此实时气相传之属也。凡邪因表者必有表证,但兼其表而行散之,表邪解而痢自愈。如无表证,则必由口腹,悉属内伤。但伤于内者极多,因于表者则间或有之,此内外之不可不辨也。若以寒热言之,则古以赤者为热,白者为寒。至刘河间而非之曰∶如赤白相兼者,岂寒热俱甚于肠胃而同为痢乎?盖泻白者肺之色也,青者肝之色也,黄者脾之色也。赤者心之色也。至若色黑亦言为热者,由火热过极,则反兼水化制之,故色黑也。或言痢色青白为寒者,误也。若果为寒,则不能消谷,何由反化为脓乎?又曰∶若完谷不化而色不变,吐利腥秽,澄澈清冷,小便青白不涩,身凉不渴,脉迟细而微者,寒证也。凡谷消化者,无问色及他证,便为热也。故其言治,则曰苦能燥湿,寒能胜热,或微加辛热以佐之。又云∶治诸痢者,黄连、黄柏为君,以至苦大寒,正主湿热之病。又曰∶行血则便自愈,调气则后重除。是皆河间之说也。及至丹溪则因之曰∶赤痢乃自小肠来,白痢乃自大肠来,皆湿热为本。自二子之言出,则后世莫敢违之。虽二家方书,非无从温之治,然亦不过备立言之缺略,而其大意则专以湿热为主。故今之医家悉遵其训,一见痢证,无分寒热虚实,咸谓欲清其火,非芩、连、栀、柏不可;欲去其积,非大黄、芒硝不可;欲行血者,必用桃仁、红花之类;欲利水除湿者,必用五苓、益元之类;欲调气行滞者,必用木香、槟榔、枳实、浓朴之类;欲和血凉血者,必用当归、生地、芍药、地榆之类。朝更夕改,不过如此,及至濒危,犹云湿热未除,积滞未尽,举世皆然,可胜其害。兹以愚见,则大有不然。夫疟痢发于夏秋,本因溽暑,岂云非热?但炎蒸之令,出乎天也,苟能顺天之气,焉得为病?惟因热求凉而过于纵肆,则病由乎人耳。故凡风寒之中于外者,其邪在经,病多为疟;生冷之伤于内者,其邪在脏,病多为痢;或表里俱伤,则疟痢并作。未有不中于寒而为疟为痢者,此致病之本,其为寒为热可知也。若暑湿之郁,久则成热,所以痢多热证,此固自然之理;然有偶因瓜果,过伤生冷,未及郁积,随触而痢者,岂郁热耶?又有素慎口腹,或中雨水之阴寒,或因饮食之相犯者,皆能致痢,是又何热之有哉?至有年有衰迈,禀有素弱,则尤易于染,此等极多,岂皆热证?且凡病痢者,必有脓血,使无脓血,焉得为痢?盖伤其脏腑之脂膏,动其肠胃之脉络,故或寒或热皆能脓血,若谓脓必因热,岂痢疾绝无寒证耶?使必待完谷不化,痢色不变及澄彻清冷等证,始认为寒,则其阳已尽去,脾已尽败,几于危矣,岂无其渐而遽至是哉?不知致此之始,即寒证也。矧痢因于湿,湿生于土。夫五行之理,热因火化,寒因水化,此阴阳之不易者也。惟湿土寄王于四者之中,故从乎火,则阳土有余而湿热为病,从乎水,则阴土不足而寒湿生灾。若但言湿热而不言寒湿,岂非医家之误乎?至以白赤分寒热,此自古法,本不为谬。而河间乃谓白者属肺,赤者属心。盖言白主于气,赤主于血,是亦理也。若以愚见言之,则赤中岂必无白,白中岂必无赤,赤白相兼者,岂真寒热同病乎?但其清浊微甚,自有阴阳可辨耳。虽赤痢亦有寒证,然终是热多;白痢亦有热证,然终是寒多。其有白而热者,则脉证必热,赤而寒者,则脉证必寒,亦易辨也。若谓白必属肺,恐白痢非无血化;赤必属心,恐血痢不离乎气也。观《局方》之治痢,则例用温热,河间之治痢,则专用苦寒,何其相去之远耶?未免各有所偏,皆失中和之道矣,此寒热之不可不辨也。再以虚实言之,如头疼身热,筋骨酸痛者,表邪之实也;胀满恶实,急痛拒按者,里邪之实也;烦渴引饮,喜冷畏热者,阳邪之实也;举按滑数,来往有力者,脉息之实也;火土之胜,而见敦阜、赫曦之化者,时气之实也。舍此之外,则无可言实,多属虚矣。今有以口渴为实热者,不知凡系泻痢,必亡津液,液亡于下,则津涸于上,焉得不渴?故当以喜热喜冷分虚实也。有以腹痛为实者,不知痢出于脏,则肠胃必有损伤,脓血切肤,安能无痛?故当以痛之缓急、按之可否、脏之阴阳、腹之胀与不胀分虚实也。有以小水之黄赤短少为实热者,不知水从痢去,溲必不长,汁以阴亡,溺因色变,故当以便之热与不热、液之涸与不涸分虚实也。有以里急后重为实热者,但知湿热壅于大肠,因而重坠,不知气陷则仓廪不藏,阴亡则门户不摄,故当以病之新久、质之强弱分虚实也。若邪正不明,则祸如反掌,此虚实之不可不辨也。再以治法言之,则当必求其所感之邪,所受之藏,以明致病之本,其他所变,皆为标也。如因于湿热者,去其湿热则愈;因于积滞者,去其积滞则愈。因于气者调其气,因于血者和其血。新感而实者,可以通因通用;久病而虚者,当以塞因塞用。是皆常法,无待言矣。第见今人之病痢者,虚常六七;而今之治痢者,补无一二焉。若气本陷矣,而复行其气,后重不将甚乎?中本虚矣,而再攻其积,元气不将竭乎?湿热伤血,自宜调血,若过用推陈,血愈伤矣。津亡作渴,自宜止泄,若专于渗利,津愈耗矣。使必待血清痛止而后补,则事已无及矣。此无他,特以本末未明,故但据见在者为有形之疾病,而不知可虑者在无形之元气也。夫元气既虚,不补将何以复?诸当补者,自有所据,请尽悉之。凡脉息微弱者可补,知其非实邪也。形体虚羸者可补,知其不可攻也。口腹素慎者可补,知其本无所积也。胸膈宽快者可补,知其中无留滞也。因病后而偶感者可补,以元气之有所伤也。因攻伐而愈剧者可补,以攻所不当攻也。后重之可补者,陷则升而补之,热则凉而补之。腹痛之可补者,滑泄则涩而补之,虚寒则温而补之。凡阳邪盛则阴虚者病,非纯美甘凉之剂,不足以养藏气。阴邪胜则阳虚者病,非辛甘温浓之剂,不足以回元阳。是皆用补之法也。然尤有其要,则在脾肾二脏,不可不辨。如《卫生宝鉴》曰∶太阴主泻,传于少阴为痢,此正言脾肾也。盖泻因于脾,其邪犹浅;传于肾而为痢,病则甚矣。夫肾为胃关,开窍于二阴,未有久痢而不亡阴者,亦未有阴亡而肾不虚者,欲治痢而不治阴,非其治也。故如四君、归脾、补中、十全之类,皆治脾虚之剂,非为不善;若病在化源,势属危急,使非大补命门,以复肾中之阳,以壮脾土之母,则真阴何由以复?门户何由以固?所谓川源不能实,漏卮不能满,将何益于事哉?近惟薛立斋独得其义,欲相资借,当并察其医按。)